妊娠合并卵巢（肿瘤）蒂扭转27 例临床分析

王洁

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州）

0 引言

妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转在临床的发生率相对较低，但是其临床危害较大，可引起卵巢或附件血栓形成、出血、坏死、肿瘤破裂、感染等，可增加流产、早产风险，对妊娠结局极为不利，及时诊断和治疗非常重要。随着医学技术的不断发展，对于此病的诊断和治疗效果虽有提高，但仍存在很多不足，仍要求我们对这类孕妇进行全面细致的检查评估，以避免误诊误治，避免不良的母儿结局。本研究对本院27 例妊娠合并卵巢（肿瘤）蒂扭转患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2001 年1 月至2019 年10 月于本院进行诊治的27例妊娠合并卵巢（肿瘤）蒂扭转患者为研究对象，年龄22-37岁，平均28.7 岁；初产妇19 例，经产妇8 例；单胎24 例，双胎3 例；自然妊娠24 例，辅助生殖3 例。

1.2 方法、临床表现、查体及辅助检查

对所有患者的病理分析结果、扭转时间、妊娠结局及治疗方式进行统计与比较。

27例患者均表现出剧烈腹痛症状，其中4例伴有恶心呕吐，妇科检查25 例患者未做，另外2 例患者接受妇科检查，但1 例触诊效果不满意，1 例可及明显的附件囊肿，蒂部压痛明显。

18 例患者孕前孕期超声均提示附件区肿块，未处理，未定期随访，其中14 例患者为孕前及早孕期超声发现附件肿块。9 例患者孕前孕期超声未发现附件异常。所有患者急诊入院后均经腹部超声考虑扭转可能。

1.3 统计学处理

采用SPSS15.0 统计学软件对相关数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗方式及妊娠结局

27 例患者中，1 例患者孕19 周入院保守保胎治疗，足月平产结局良好；26 例患者入院后均给予急诊手术治疗，其中：（1）16 例患者入院后急诊行经腹剖腹探查处理卵巢扭转，因孕周＜34 周，术后常规给予抗炎保胎治疗，最终12 例足月平产或剖宫产分娩，4 例早产。（2）10 例患者入院后即剖宫产，术中同时处理卵巢扭转，6 例早产、4 例足月产，术后恢复即出院。

分娩方式：平产10 例，剖宫产17 例。分娩结局：均活产。具体治疗方式、扭转时间及妊娠结局见表1。27 例患者中足月产率显著高于早产率及流产率，采用肿瘤剔除手术的比例明显高于其他治疗方式，差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 27 例患者的治疗方式、扭转时间及妊娠结局的分析

2.2 扭转时间及手术后卵巢肿瘤病理类型

病理分析结果显示，所有患者主要以成熟性囊性畸胎瘤和浆液性囊腺瘤为主；扭转时间以＞28 周者所占比例最高，差异均有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 26 例患者的病理分析及扭转时间分布情况比较

3 讨论

妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转是妊娠期常见的急腹症，其发生率各文献报道差异较大，为3%-15%，较非孕时增加2-3倍[1,2]。卵巢畸胎瘤、卵巢过度刺激、多囊卵巢综合征等可增加卵巢囊肿蒂扭转的风险[3]。妊娠期间一旦出现卵巢囊肿蒂扭转，可导致早产、流产及影响胎儿的妊娠结局等，直接影响母儿安全。

妊娠期卵巢肿瘤大小、性质及孕周与扭转密切相关。皮样囊肿、浆液性及粘液性囊腺瘤最易发生蒂扭转[4]。临床表现以持续性的剧烈腹部疼痛为主，可伴有恶心呕吐，甚至休克。本研究27 例患者均有急性下腹痛，4 例伴有恶心呕吐，以成熟性囊性畸胎瘤和浆液性囊腺瘤为主，与文献报道相符合。这点提示我们需要加强对孕前孕期畸胎瘤及囊腺瘤的重视，最好在孕前行囊肿剔除术，以避免带瘤妊娠，若已在孕期合并该类囊肿，则需加强监测，必要时根据瘤体大小及症状体征做出及时的手术治疗。另外，也应重视对这类肿瘤蒂扭转的预防，例如加强对孕妇关于活动体位、运动、性交方面的细致宣教等。

3.1 诊断

妊娠早期合并卵巢肿瘤蒂扭转诊断并不困难，根据盆腔包块史、急骤发生腹痛、盆腔检查触及子宫与肿块交界处触痛及超声检查等易于确诊[5,6]。随着超声检查的普及，以及双合诊检查，孕前或早孕期即可发现大多数卵巢肿瘤的存在，部分肿瘤可在孕前手术治疗，以避免带瘤妊娠。本研究中只有18 例患者孕前孕期超声提示附件区肿块，其余9 例患者孕前孕期超声均未发现附件异常，25 例患者均未行妇科检查。这提示我们需要加强对孕期及早孕期卵巢肿瘤的检查及处理，并进一步推广对早孕期妇女的妇科检查。另外，多数患者未在本院定期产检，外院超声未发现附件异常，至本院后虽多数为晚孕期，超声仍可提示卵巢肿瘤蒂扭转，为临床诊断及处理提供了强有力的支持。这也说明很多医院需要加强对超声医生技术水平的培训，以避免漏诊。

3.2 治疗

卵巢肿瘤蒂扭转的后果主要取决于扭转后瘤蒂血流供应情况，如果扭转并不影响血流，可自然恢复。如果病情继续发展，肿瘤可发生坏死、出血、破裂并继发感染、败血症[7]。对于腹痛轻微，B 超考虑卵巢囊肿不完全扭转者，有自然复位可能，可在密切观察下行保守治疗，但需密切随访观察，如腹痛进行性加剧或B 超提示肿瘤有恶性可能时则需及时手术治疗。手术有开腹和腹腔镜两种方法。开腹手术适合于妊娠各个时期，对于妊娠晚期合并卵巢囊肿蒂扭转，可以同时行剖宫产。但术后恢复慢、术后并发症发生率较高。腔镜手术由于微创、术后恢复快、术后并发症发生率低等优点，目前已广泛应用[8]。

本研究只有1 例患者经保守治疗后足月平产分娩，26 例患者均采取急诊传统的开腹手术。其中16 例患者孕周＜34周，术后常规给予抗炎保胎治疗，最终12 例足月分娩，4 例早产。10 例患者入院后急诊剖宫产，6 例早产、4 例足月产，分娩结局均好。这提示妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者积极手术治疗是可行的，术后只要保胎治疗，对继续妊娠影响不大，超过34 周的晚孕期患者，一经诊断倾向于急诊剖宫产同时处理卵巢肿瘤，而对于手术方式是否可行腹腔镜手术还需本院后续进一步加强研究与探讨。

李秀琴等[9]及一项包括62 例卵巢囊肿蒂扭转患者的研究提示[10]：妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者可通过先行结扎卵巢动静脉，预防栓塞，其后复位卵巢并行卵巢囊肿剔除术，保留卵巢，母儿均可获得较好的预后。本研究中，20 例患者均采取术中高位结扎卵巢动静脉后行卵巢囊肿剔除术，母儿预后均好，与文献报道相符合。

总之，妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转是不容忽视的急腹症，以畸胎瘤、浆液性囊腺瘤等为主，详细的病史、体格检查很重要，超声在诊断上有重要作用[11,12]，所处医院临床医生的检查水平也很重要。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转疾病患者根据病情轻重以及患者所处妊娠期的不同，可采取针对性治疗方案，尽早给予临床诊断是提高本病疗效的关键，经过积极治疗可有效改善预后[13]。手术治疗对妊娠是安全的，在一定条件下，可以尝试高位结扎卵巢动静脉，保留卵巢仅行囊肿剔除术。开放手术和腹腔镜手术均安全有效，具体处理方法取决于孕周、包块大小及卵巢血运情况等，可以的情况下，可多尝试开展腹腔镜手术，以期让患者早日恢复，减少手术带来的并发症[14,15]。