基于奥马哈系统延续护理对经颈静脉肝内门体分流术后肝硬化患者生活质量和负性情绪的影响

费静静 周玮 徐美灵

[摘要] 目的 探讨基于奥马哈系统延续护理对经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后肝硬化患者的生活质量及负性情绪的影响。 方法 选取我院2015年6月～2018年6月间收治入院行TIPS术的肝硬化患者共120例。应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，对照组55例患者接受常规护理干预，观察组65例患者在常规护理的基础上出院后实施基于奥马哈系统的延续护理干预。评估护理干预后两组患者的生活质量指数、焦虑及抑郁评分。结果 观察组的生活质量指数均高于对照组（P<0.01）;两组患者出院后1个月以及3个月观察组的SAS和SDS总评分与对照组比较，差异均具有统计学意义（P<0.01）。 结论 基于奥马哈系统延续性的护理干预能够有效改善经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后肝硬化患者出院后的生活质量，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

[关键词] 奥马哈系统;延续护理;经颈静脉肝内门体分流术;生活质量;负性情绪

[中图分类号] R473.5           [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0170-05

[Abstract] Objective To investigate the effects of continuous nursing based onOmaha system on quality of life and negative emotion in patients with cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）. Methods A total of 120 patients with cirrhosis admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 who underwent TIPS were enrolled. The patients were divided into observation group and control group by random number table method. The control group（n=55） underwent routine nursing intervention. 65 patients in the observation group underwent continuous nursing intervention based on the Omaha systemafter discharge in addition to routine care. The quality of life index， anxiety， anddepression scores of the two groups after nursing intervention were evaluated. Results The quality of life index of the observation group was higher than that of the control group（P<0.01）. There were statistically significant differences in the scores of SAS and SDS between the observation group and the control group at 1 month and 3 months after discharge（P<0.01）. Conclusion The continuous nursing intervention based on the Omaha system can effectively improve the quality of life of patients with cirrhosis after jugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）， and relieve anxiety and depression.

[Key words] Omaha system; Continuous nursing; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Quality of life; Negative emotion

食管胃靜脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化门静脉高压所致的严重并发症之一[1]，每年约5.0%～15.0%肝硬化静脉曲张患者会发生EGVB[2]。首次出血后6周内病死率可达20%，特别是Child-Pugh C级患者的病死率甚至达30%～40%[3]。目前临床有多种治疗手段包括药物治疗及消化内镜、三腔二囊管压迫、血管介入、外科手术等，特别是近年来经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）因其具有创伤小、疗效好、并发症少的优势在临床中广泛应用，已成为治疗EGVB最常用微创介入治疗方法[4]。但术后部分患者特别是出院后患者由于缺乏护理持续性干预，饮食结构不合理、排便情况改变、支架堵塞等因素会发生再出血、肝功能异常甚至肝性脑病等并发症，严重影响TIPS术后中远期疗效[5]，给患者造成焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响患者的生活质量。本研究采用奥马哈系统的延续性护理模式对TIPS术后肝硬化患者进行科学、有效地延续性护理干预，有效地减轻或消除负性情绪，有效地提高了患者的生活质量，取得了较好的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2018年6月浙江大学湖州医院（浙江省湖州市中心医院）住院并行TIPS术的肝硬化患者共120例。纳入标准：（1）符合中华医学会消化病学分会消化介入学组所制订的《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》[6];（2）反复出现EGVB患者;（3）对TIPS手术耐受且术后病情稳定;（4）具有一定的理解和沟通能力，认知功能正常，可进行正常语言交流，并能独立阅读或在研究者帮助下完成填写所需问卷;（5）患者及亲属均知晓病情和研究方案，并自愿参加并签订知情同意书。排除标准：（1）严重肾功能或心肺功能不全者;（2）存在精神病病史和严重凝血功能障碍等疾病，无法耐受手术者;（3）合并肝细胞肝癌或转移性肝脏肿瘤、门脉海绵样变者;（4）曾行外科分流、肝叶切除、肝移植术等涉及肝脏的大手术者。应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。观察组65例，男43例，女22例，平均年龄（58.4±11.7）岁。对照组55例，男35例，女20例，平均年龄（57.5±10.1）岁。经过统计学分析显示：两组患者的一般资料包括性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过本院伦理委员会审核批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理方案  对照组接受常规护理干预，即术前耐心做好术前宣教，如禁食禁水、摘除假牙等，详细讲解手术流程及注意事项;完善血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能等各项实验室检查;术后做好康复宣教以及及时做好并发症预防及处理;患者出院后每月进行一次电话随访了解患者的服药依从性、疾病康复情况以及是否有并发症发生;嘱患者肝病门诊随访。

1.2.2 观察组护理方案  65例观察组患者在常规护理的基础上出院后接受基于奥马哈系统的延续护理干预，包括出院宣教、电话回访、家庭访视、康复联谊等院外延续性护理服务，对生活方式、危险因素控制及康复措施、服药依从性、心理状态及生活质量等情况进行评估、干预和随访。奥马哈系统由问题分类系统、护理干预系统及结局评价系统三个子系统组成[7]。问题分类系统包括环境、社会心理、生理和健康相关行为4大领域及各个领域内的42个护理问题。干预系统由干预类别和干预导向/目标组成，干预类别包括：①教育、指导和咨询：通过提供信息和材料，鼓励自我照顾的行为和责任，如肝硬化及EGVB发病机制、TIPS术后患者康复护理技巧及并发症预防措施等;②治疗和程序：为解决护理问题而采取的技术性活动，如指导患者用药知识、康复训练等;③个案管理：根据患者及照顾者能力制定短期可实现目标，执行相应护理措施，并督促或協调安排复诊;④监测：评价患者的症状、危险因素和健康状况的改善，此外还包括一些技术性的测量和筛检[8]。具体基于奥马哈系统的护理干预如下：

（1）建立TIPS延续医护小组：主要由具有丰富临床经验的消化内科及感染科病区医护人员组成，由科主任和护士长负责组织、管理。对小组成员进行专业化及系统化培训，主要包括奥马哈系统护理技能培训、肝硬化疾病和EGVB发生机制相关知识、TIPS术后患者康复护理方法等，并对每位医护小组成员进行培训考核，要求具备良好的沟通交流技巧和延续性护理能力。按照奥马哈的护理干预系统中的教育、指导和咨询，组织消化内科及肝病专家及延续护理服务小组编写一套健康宣教手册，并制作一些爱心联系卡，内容包括专科医生简介及坐诊时间、病区医生办公室及护士站联系电话等等以方便患者联系、咨询。出院前与患者和家属共同制定出系统、全面和个性化的护理计划。

（2）建立患者护理档案：在TIPS术后患者出院前对患者姓名、性别、年龄、文化程度等一般情况以及出院时肝肾功能及凝血功能等指标进行收集、整理及记录;参照奥马哈系统标准，分别从环境、生理、健康、社会心理等相关行为4个领域共计42个问题进行问卷调查。资料收集时需要经过患者及家属的同意，并对每位患者及其家属的档案指定专人记录与保管。

（3）电话回访及家庭访视   根据电话随访标准[9]制定了电话回访方案，在患者出院后第1个月内每周都进行1次电话回访，以后根据患者情况安排回访时间及次数，一般每半月回访1次，持续6个月;出院后6个月内每月1次开展上门家庭访视，回访人员要求具有丰富临床护理经验和较强的语言沟通能力。主要工作是：①指导患者进行用药管理，包括熟记药物名称、服用剂量、服用方法以及药物引发的不良反应，向患者和家属讲解长期坚持正确用药的重要性以及用药目的。TIPS术后易发生支架的狭窄和闭塞等并发症，应指导患者严格按照抗凝治疗方案来服药，在术后无明显活动性出血情况下每天1次口服阿司匹林100 mg或口服华法林抗凝药，并严格检测其凝血功能指标来调整服药剂量。若患者出现呕血、恶心、腹痛等症状，必须及时就医，以免耽误病情;②了解患者饮食起居情况，根据患者的家庭收入和病情情况制定相应的饮食方案，要生活规律，戒除烟酒嗜好，注意休息，避免剧烈运动。多食新鲜水果蔬菜、粗纤维食物，保证低盐低脂饮食，忌食质硬粗糙及高胆固醇、高脂肪食物，进食细嚼慢咽，术后3个月内忌食用肉、蛋、奶等高蛋白饮食，3个月后可适量食用，但要循序渐进。为了避免肝性脑病的发生，根据患者的血氨情况及时调整饮食结构，保持大便通畅，必要时进行灌肠处理;④积极做好心理干预工作，发现患者存在心理问题及时给予疏导，必要时联系心理医师进行干预。心理干预时态度要诚恳，语气要舒缓。同时，与患者所在医共体的医护人员保持密切联系，以便他们为社区内患者提供及时、有效的医疗服务，且为患者出现术后并发症做好预防救治工作。

（4）建立肝硬化病友微信群及俱乐部：利用微信网络平台建立TIPS术后患者交流群，通过公众号等宣传平台定期推送肝硬化、EGVB及TIPS术后治疗与康复的相关知识宣教;组织延伸护理小组成员和消化内科等相关科室专家定期开展联谊会，通过医患沟通、预防保健，健康宣教等工作，让患者及其他市民参与到心血管疾病的共同防治中，增进医患信任，共同面对疾病，尽力减少痛苦。通过播放医学人文视频，详细解读患者的心理及生理感受。邀请院内外消化内科、感染科等相关学科的专家详细讲解肝硬化疾病的科普知识，让患友了解肝硬化的起因、发展、临床表现、各种并发症以及各种治疗手段。让患者了解到肝硬化是一种慢性病，需要综合管理和科普宣教，也需要患友间互相支持教育。同时，延续护理小组成员对患者进行心理疏导，树立患者和家属康复的信心。

1.3 观察指标

（1）生活质量综合评定问卷（general quality of life inventory， GQOLI）该问卷[10]主要分别从躯体功能状态、生理功能状态、社会功能状态等方面进行测评，其中包括50个问题，共有4个因子，3个维度，评分范围为0～100分，得分越高表明该功能状态越好，生活质量越高。

（2）参照田银娣等[11，12]的焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）对所有患者干预前后的焦虑、抑郁情绪状态进行评定。评估时间选择在出院后1周、1个月及出院后3个月三个时间点家庭访视时进行评估。两种量表均有20个条目，采用4级评分法，其中，“从无或很少有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分，“总是如此”计4分。20个条目中有10项是用负性词陈述的，按上述l～4顺序评分，其余10项是用正性词陈述的，按1～4顺序计分。标准总分等于各条目得分之和，分界值为50分，总分≥50分可以认为有焦虑或抑郁症状，得分50～59 分为轻度焦虑，得分60～69分为中度焦虑，得分69分以上为重度焦虑，总分越高，焦虑或抑郁症状越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）进行表述，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组患者生活质量指数评分比较

两组患者出院后3个月、6个月及12个月生活质量指数进行评估，观察组每个时间点的生活质量指数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2两组患者在出院后1周、1个月及3个月的焦虑和抑郁状态评分比较

观察组和对照组两组患者出院后1周SAS和SDS总评分无显著性差异，出院后1个月及3个月观察组的SAS和SDS总评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

3 讨论

在我国，肝硬化是主要慢性疾病之一。在肝硬化发展过程中，由于门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多，失代偿患者往往会出现门静脉高压症[13]，EGVB 是肝硬化患者门脉高压最严重的并发症之一。TIPS是利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属内支架，经颈内静脉穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立血液分流通道，通过对门体静脉进行有效分流，进而达到缓解门静脉压力，控制和治疗EGVB的目的[14]。TIPS术后肝硬化患者出院后由于缺乏护理的支持，患者往往出现服药依从性下降，饮食无规律、不科学，从而导致再出血、支架阻塞及肝性脑病等并发症的发生，患者极易产生焦虑、消极的负性情绪，严重影响其生活质量和早日康复。因此，给予出院后患者持续性护理干预对于减少并发症发生，消除患者负性情绪，提高患者生活质量具有非常重要的意义。

随着医学技术的不断发展，人们从最初的重视医学模式逐渐向重视社会、心理因素的社会模式转变 [15]，传统的护理方法已经不能适应新形势下临床对护理质量的高要求，延续护理作为一种新型模式将传统医院常规护理模式延伸到出院后家庭护理，为患者提供持续性、个性化护理干预，从而提高患者服药依从性、改善心理状态和提高生活质量，具有较高的临床应用价值[16]。奥马哈系统作为延续护理特色方式之一是在20世纪70年代由美国奥马哈家访护士协会（Visiting  nurse  association of  omaha，VNA of Omaha）的KarinS Martin 及其团队提出的一个标准化的护理语言体系，得到北美护理协会肯定[17]。该护理系统主要包括提出护理问题、制定护理干预方法及护理后评价，有利于提高临床护理的规范性、科学性[18]。王芬[19]认为奥马哈系统用于甲亢患者延续护理中， 能够提高患者对疾病的认知度和自我管理能力;马蕊等[20]提出，基于奥马哈系统的延续性护理通过全面整体性的护理可以提高乳腺癌术后患者的生活质量，同时缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者护理满意度。

本研究针对65例TIPS术后肝硬化患者在住院期间TIPS术围手术期常规护理的基础上，予以出院后参照奥马哈系统的问题分类系统、干预系统和结局评价系统三大系统对患者进行延续性的护理干预。（1）教育、指导和咨询：本研究建立TIPS延续医护小组，通过编写和发放健康宣教手册和制作一些爱心联系卡，电话和上门访视宣教、建立微信群等多媒介的方式对患者进行教育、指导，鼓励患者建立康复信心，提高自我照顾的行为和责任;（2）治疗和程序：为了解决患者出院后护理干预的缺乏导致用药依从性差，防止出现门脉高压及EGVB的再发生，延续医护小组成员及时通过电话随访、上门访视来指导患者进行用药管理，利用病友俱乐部交流来督促患者加强自我护理能力及缓解负性情绪。（3）个案管理：医护小组为观察组患者建立护理档案，及时将患者健康状况及评估结果记录在案，根据患者及其照顾者能力指定一些护理治疗方案，并通过随访督促或或协调安排其来门诊复诊。（4）监测：延续医护小组与社区卫生服务中心医护人员建立救护医共体，定时通过家庭访视进行用药、患者饮食起居情况、心理状态进行监测，并参照焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对观察组患者分别在出院后3个月、6个月及12个月的生活质量指数以及出院后1周、1个月、3个月的焦虑、抑郁情绪状态进行系统评定。经过系统护理干预后，研究结果显示，观察组患者干预后其生活质量指数均有显著提高，并显著高于对照组;观察组出院后虽然1周的SAS及SDS评分与对照组相比无显著差异，但是通过1个月及3个月干预后观察组患者的焦虑及抑郁状态较对照组显著改善。

综合以上因素分析，基于奥马哈系统延续性的护理干预能够有效改善TIPS术后肝硬化患者的生活质量和消除负性情绪，有利于避免术后并发症的发生。但本研究中仍存在一定局限性和不足，比如研究样本量偏少，延续护理干预时间较短，评测体系仍需要完善，还有待进一步深入研究及探讨。

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（收稿日期：2019-07-19）