止血夹预防高危出血患者ERCP术后迟发性出血的临床效果

李甫，吉建梅，龚彪，唐睿，黄金鑫，丁俊，张晞文

（上海中医药大学附属曙光医院 胰胆外科，上海 201203）

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作为肝胆胰领域重要的诊断和治疗手段，具有信息含量大、创伤小、恢复快等优势，配合近年快速发展的子母镜、胆胰射频消融、共聚焦显像等新兴技术，ERCP不断彰显其在消化病领域不可替代的地位。目前国内可独立开展ERCP的医疗中心超过1 200家，每年实施操作20万例余次，成功率高达95%以上[1]。面对大规模的受众群体，如何提高手术规范性和安全性始终是消化内镜医师不断努力的重要课题。文献报道ERCP术后出血发生率0.5%～5.7%，是仅次于ERCP术后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）的常见并发症[2-3]，然而处理不当往往导致患者短时间内休克、感染甚至死亡。本研究通过针对ERCP出血高危患者术中即刻留置止血夹的方式，探索其在预防术后迟发性出血中的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 ERCP术后迟发性出血高危患者的定义

ERCP术后迟发性出血的高危患者定义为以下情况。（1）全身情况[4-6]：合并高血压、月经前3天、凝血功能障碍（PT延长3 s以上）、口服抗血小板药物；（2）肝胆胰原发疾病[7-9]：急性胆管炎、壶腹部肿瘤、严重黄疸（总胆红素＞100 μmol/L）、肝硬化患者；（3）解剖异常[10]：十二指肠巨大憩室（憩室直径＞1.5 cm）；（4）操作相关[11-13]：预切开、使用针刀、碎石术（碎石仪、碎石篮）、乳头大切开（乳头切开直径＞1.0 cm）、术中即刻出血。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：18岁以上成年患者，性别不限，术前病史、生化检查和影像学明确具有行ERCP手术指征，术前血、尿淀粉酶均正常，符合上述ERCP术后出血高危患者范围。排除标准：（1）合并消化出血或具有呕血、黑便病史；（2）急性胰腺炎或具有急、慢性胰腺炎病史；（3）曾有ERCP手术史、结肠造瘘史、胆肠吻合或胃肠吻合等改道术后；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）吞咽进食障碍、严重心肺肾功能障碍不能耐受手术、吲哚美辛禁忌患者。

1.3 ERCP术后迟发性出血的定义[6，14]

术后出现鼻胆管内血性液体、呕血或黑便，血色素下降者。轻度：出现呕血或黑便，血红蛋白下降＜30 g/L，无需输血，一般出血量500 mL以下；中度：输注红细胞（RBC）＜4 U，无需手术或介入治疗，一般出血量1 000 mL以下；重度：输注RBC≥5 U，需手术或DSA介入治疗，一般血红蛋白低于70 g/L。

1.4 患者分组和基本情况

收集2016年8月至2019年9月在上海中医药大学附属曙光医院消化内镜中心就诊的1 854例患者的临床资料，符合纳入标准的出血高危患者共493例，其中术中即刻留置止血夹的患者215例，常规处理患者278例（球囊压迫、电凝、肾上腺素或凝血酶粉喷洒等）。回顾性分析两组患者的性别、年龄、原发疾病均无统计学差异（P＞0.05），见表1。患者术后接受电话和门诊随访2～6个月。

1.5 ERCP围手术期的管理和评价

（1）特殊药物：术前5～7 d停用氯吡格雷、术前3～5 d停用阿司匹林及华法林，抗凝药物使用低分子肝素钠“桥接”治疗[4]；（2）胃肠道准备：常规禁食6 h、禁水2 h以上，术前肌注山莨菪碱10 mg；（3）吲哚美辛栓[15-16]：根据2010版和2018版中国ERCP指南推荐，所有纳入患者在ERCP术前半小时予以吲哚美辛栓100 mg直肠给药，作为预防PEP的标准手段；（4）麻醉方式：口服利多卡因胶浆10 mL，采用丙泊酚静脉麻醉，如出现操作时间延长、患者心肺功能储备差、高龄等情况，由麻醉医师评估后行气管插管全身麻醉；（5）术后处理[17]：两组患者术后均采用禁食、PPI抑酸、抑酶、静脉营养支持、生命体征监测等常规措施；（6）恢复饮食标准：血淀粉酶正常，且无发热、腹痛、黑便、呕血等症状者即可进食流质。

表1 两组病例一般资料

1.6 ERCP手术过程

（1）均采用Olympus TJF-260电子镜，采用切开刀配合导丝插管，遇困难插管者采用针刀、双导丝、胰管支架占位、胰管预切开等策略。插管成功后根据诊疗计划，可采取Oddi括约肌切开术（EST）、乳头扩张术（EPBD）等措施，以取石球囊、取石/碎石网篮、子母镜（Spyglass）、液电碎石仪、一体式塑料支架、金属支架、鼻胆管等器械完成操作。所有进入过胰管的病例均留置胰管支架作为预防PEP的标准手段[2]。（2）乳头切开术（EST）：保持弓形刀的钢丝张力、避免切开刀过深，采用点切式、混合电泳（25～30 W），切开方向选择11至1点之间。（3）术中止血的常规措施[5]：电凝止血、冰肾（1%肾上腺素1 mL+生理盐水10 mL）、凝血酶喷洒（冻干粉1 000 U+生理盐水20 mL）、取石球囊压迫、APC（氩离子凝固术）。（4）预防性留置止血夹：留置导丝在胆管或胰管内，X线引导下送入止血夹，打开后通过旋钮和抬钳器调整方向，夹闭于乳头左侧切缘中上1/3区域、或同时夹闭中下1/3区域，确保胆胰流出道通畅，如图1所示。

1.7 观察指标

（1）术中情况：操作时间、十二指肠憩室比例、术中即刻出血率。（2）特殊操作和器械：预切开、EST大切开、EPBD使用比例；取石球囊、取石网篮、鼻胆管使用比例。（3）ERCP术后并发症：迟发性出血发生率，PEP发生率（指ERCP术后出现最新发生的腹痛，伴血淀粉酶大于正常值三倍，且持续24 h以上者），消化道穿孔发生率（包括十二指肠穿孔、导丝穿孔、括约肌过度切开等，X线或者CT可明确）。（4）术后一般情况：恢复饮食时间、排气时间等。

图1 ERCP术中操作图

1.8 统计学分析

2 结果

2.1 术中情况

止血夹治疗组并未延长ERCP操作时间[（37.2±11.9）minvs（43.7±15.6）min]，两组患者十二指肠憩室、术中出血发生率均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组病例术中操作、术后并发症和恢复情况的比较

2.2 特殊操作和器械使用

两组患者预切开、术中EST大切开、乳头球囊扩张术、取石球囊、取石网篮、鼻胆管使用率均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.3 并发症评价

相对于对照组，止血夹组术后迟发性出血发生率明显降低（1.4%vs4.7%，P＜0.05），而术后PEP（5.1%vs6.8%）和消化道穿孔（0.5%vs0.4%）发生率无统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.4 术后一般情况

两组的排气时间、进食时间、住院时间和住院费用均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

3 讨论

ERCP技术发展至今日益成熟，广泛运用于肝胆胰疾病的诊断和治疗，如胆道结石的碎石取石、复杂胆道狭窄的诊断和扩张引流、恶性肿瘤的减黄及射频等姑息性治疗[1]。更新迭代的新兴设备器械、不断提高的操作成功率，也使得这项技术的适应证日益扩大，目前我国每年有20万例次以上的患者接受ERCP手术。迟发性出血是ERCP术后常见并发症之一，处理不及时、不妥当，常常导致患者在短时间内失血性休克甚至死亡[18]。如何术前筛查出血高危患者、术中精细操作、术后严密观察和处置，是消化内镜医师需要面对的围手术期管理重要课题。

胰十二指肠乳头出血的解剖学前提是，乳头顶部有十二指肠后动脉分支（直径约1 mm）穿过十二指肠壁内段，15%的分支出现在乳头开口上方1 cm附近；另外，胆胰隔的长度约6～12 mm，一旦切开超过1 cm范围，还将增加切入胰腺实质造成大出血的风险[19]。全身情况、解剖异常、原发疾病和术中特殊操作，是笔者总结的ERCP术后乳头出血的四项高危因素；消化道黏膜损伤相对发生率低、后果较轻，本次研究中未予纳入。控制高血压、月经期延迟择期手术、风险评估后规范停用抗血小板药物、抗凝药物“桥接治疗”、黄疸患者补充凝血因子等，是改善全身情况的常规处理措施[20]。乳头旁十二指肠巨大憩室（憩室直径＞1.5 cm），可能导致小动脉走向扭曲变形，笔者认为乳头开口位于屏幕中憩室的右侧时，更需警惕意外出血。急性胆管炎、结石嵌顿、壶腹部恶性肿瘤的患者，乳头水肿、组织糜烂坏死、胆管末端的血运丰富，增加了迟发性出血的概率[9，21]。单因素和多因素分析一致认为[6]，乳头大切开、预切开、反复碎石、球囊取石是术后出血的高危因素；术中发生即刻出血的患者即使已经止血成功，也需警惕术后迟发性出血。扩张球囊的压迫可能对术后出血具有一定保护作用[22-23]，鼻胆管、取石网篮的应用与出血没有证据关联。

预防远胜于补救。内镜二次止血、血管造影介入或手术都将影响患者的身心健康[24]，也增加了医患矛盾的发生概率。笔者推荐使用具备输出功率智能反馈程序的电外科平台，根据组织电阻、接触平面自动调整功率后间断输出，并选择在每一步切割前都有预凝的“混切”模式。在困难插管中，优先推荐经胰管括约肌的预切开策略，初学者谨慎使用针刀造瘘技术[25]。努力遵循沿11点至1点位置切开的原则，遇到结石较大时，可采取小切开联合乳头扩张的方式增加取石成功率，同时降低术后出血风险[23]。遇术中出血尽量凝闭出血点，可联合球囊压迫、肾上腺素和凝血酶粉喷洒等辅助措施，视野允许时实施止血夹闭合[26-27]。

预防性使用止血夹的方式国内外均未常规开展。客观上来说，以往进口止血夹的价格均在千元以上，普遍使用不符合卫生经济学要求，而近来国产止血夹使用普及，每一枚价格仅百元左右。另外，目前ERCP术中使用的止血夹是常规运用在胃肠镜下的，和众多从事ERCP的外科医师一样，笔者在既往意识上亦存在“不熟悉、没必要、顶多去手术”的心理。本项研究通过筛选493例高危患者，证实术中预防性使用止血夹具有显著降低术后迟发性出血的临床效用，并未明显增加患者经济负担、没有显著延长操作时间、没有导致额外的围手术期风险；止血夹组中3例迟发性出血患者均为轻度出血，经保守治疗后痊愈出院。在实施止血夹的过程中，为了减少止血夹本身带来的副损伤，操作过程中有以下几点心得：第一，尽量保证胆管或胰管内导丝在位，避免止血夹遮挡或钳闭开口后插管困难；第二，止血夹的推送装置质地较硬，而十二指肠镜是侧视镜，需要放松所有旋钮和抬钳器后方可送入，同时注意镜身滑出的风险；第三，不可在止血夹完全进入十二指肠腔前使用抬钳器，否则导致止血夹和推送器连接处被抬钳器弯折、止血夹无法打开，且增加了十二指肠黏膜损伤概率；第四，推荐X线持续引导下置入推送器，看见止血夹出镜身后缓慢打开，配合使用抬钳器和大、小旋钮调整方向，内侧钉脚贴住括约肌黏膜后，夹闭目标在乳头9点至10点和2点至3点位置，切缘中上1/3更易出血，预防性使用1～2枚即可。一般来说，经过十余次的操作实践均可熟练使用。

综上所述，针对ERCP术后迟发性出血的高危患者，推荐内镜医师术中预防性使用止血夹，可以显著降低术后迟发性出血的发生率，具备效果确切、操作方便、价格低廉、易于普及等优势，值得在更多医疗单位推广。