医院-社区-2型糖尿病患者健康管理模式在县域基层医疗机构的应用效果分析

张继刚，臧义献

(河南省淮滨县人民医院 内分泌科，河南 淮滨 464400)

近年来，随着我国糖尿病患者数量的不断增加，糖尿病已成为威胁我国人民群众健康的重大问题[1-3]，在我国农村已成为因病致贫、因病返贫的重要因素，给广大患者带来了沉重的经济负担和精神负担。《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知(国办发〔2017〕12号)》指出：要充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务，切实实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。基于此，本研究开展医院-社区-2型糖尿病患者健康管理模式，探讨2型糖尿病患者健康管理的新思路，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2018年12月淮滨县人民医院帮扶的淮滨县固城乡邓营村和王营村2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患者为研究对象，邓营村163例患者为对照组，王营村137例患者为观察组。纳入标准：(1)T2DM诊断标准符合2017年中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》[4]；(2)入组前均排除严重的心、肝、肾疾病和血液及精神系统疾病。(3)患者签署知情同意书，并报医院伦理委员会审查批准。

1.2 健康管理 对照组常规进行糖尿病教育、饮食和运动干预，定期测量血糖，根据情况进行口服降糖药和胰岛素治疗，同时及时对并发症进行干预。观察组在上述基础上进行医院-社区-2型糖尿病患者健康管理措施，具体方法为：(1)由医院和社区建立档案；(2)联合社区医师每天对T2DM患者进行血糖检测和汇总，观察血糖的变化以指导用药；(3)每周由淮滨县人民医院糖尿病专科医师及营养师对患者进行糖尿病健康讲座，内容包括指导患者进行“五驾马车”(糖尿病教育、饮食、运动、血糖监测、药物治疗)糖尿病管理、日常的糖尿病生活小常识普及等。

1.3 观察指标 干预1年后，观察对照组和观察组干预前后收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、餐后2小时血糖(2-hour postprandial glucose，2hPPG)、糖化血红蛋白(hemoglobinA1c，HbA1c)的变化情况及患者的住院率。

2 结果

干预前，2组患者的各项指标差异无统计学意义(均P>0.05)。经过1年的干预，2组的BP、TG、HDL-C、HDL-C、FBG、2hPPG、HbA1c均较入组前降低，且观察组的FBG、2hPPG、HbA1c显著优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。随访1年中，对照组47例住院(28.8%)，观察组18例住院(13.1%)，2组住院率差异有统计学意义(P<0.001)。

表1 干预前后2组患者相关指标比较

注：*与本组干预前比较，P<0.05；#与对照组同期比较，P<0.05。

3 讨论

目前，T2DM在我国呈高发趋势[5-6]，T2DM带来的急慢性并发症严重危害居民健康。当前，农村T2DM患者健康管理现况仍不乐观，也成为慢性病管理关注的重点内容。在T2DM患者管理中，血糖的控制是关键因素，既往研究显示，提高患者对糖尿病的认识，加强T2DM患者依从性管理是血糖控制的重要影响因素[7]。农村居民文化程度较城市居民偏低，农民的体力活动较多，饮食不规律，口服降糖药物服用不及时，血糖监测不到位，导致血糖出现波动，较难以控制[8]。医院-社区-2型糖尿病患者健康管理模式，首先利用医院糖尿病科的专业优势对社区医师进行培训，共同制定和指导农村T2DM患者方案，由社区医师每天督促T2DM患者服药，定期复查血糖，绘制患者血糖的变化规律图，从而提供科学的治疗方案；通过每周1次的讲座，使T2DM糖尿病患者真正认识到糖尿病的危害，增强他们对治疗T2DM可控可防的信心，同时利用糖尿病的生活“小常识”来避免血糖不稳定的问题。在本研究为期1年的随访中，发现观察组T2DM患者FBG、2hPPG、HbA1c及住院率比对照组明显降低。

综上，医院-社区-2型糖尿病患者健康管理模式缓解了当前我国医疗资源不足的问题，通过县级医院糖尿病专科的优势资源下沉[9]，对T2DM患者的慢性病管理规范化、专业化的诊疗水平发挥着重要作用，可在全国县域基层医疗机构推广。