揭阳市肺癌高危人群低剂量螺旋CT筛查结果分析*

黄豪达， 洪祎纯， 蔡南， 张志锋

揭阳市人民医院心胸外科(广东揭阳 522000)

肺癌是目前全球范围内最常见的恶性肿瘤，其发病率与病死率均居首位[1]。近20年来，我国肺癌的发病率也呈现明显上升的趋势，在年龄标准化发病率后可以观察到，女性发病率要明显高于男性[2]。肺癌患者的生存期与临床分期密切相关，但早期肺癌没有明显临床症状，约2/3的患者就诊时已出现远处转移，5年生存率仅15.6%[3]。近年来有许多的研究致力于肺癌的无创早期检测，其主要方向可以分为液体活检技术和较为传统的影像学手段，如低剂量胸部螺旋CT(low-dose spiral CT, LDCT)。由于在基因检测技术上的巨大进步，许多研究利用循环或非循环的生物标志物进行肺癌的早期筛查，例如循环肿瘤细胞[4]、循环肿瘤DNA(ctDNA)[5]和微小核苷酸(miroRNA)[6]等，但液体活检技术的准确性、敏感性低、可重复性仍广受质疑，目前停留于科研阶段，未能大规模应用于临床[7]。反观LDCT虽然在辐射暴露、存在假阳性率等问题上有所争议[8]，但确切的数据显示低剂量螺旋CT年度筛查可以发现0～Ⅰ期肺癌患者，手术切除后10年生存率可达92%[9]。对高危人群进行每年1次、连续3年以上LDCT肺癌筛查与利用胸部平片作为筛查手段对比，可减少肺癌病死率20%[10]。因此，利用LDCT积极进行肺癌筛查等二级预防工作，以尽早发现早期肺癌患者，做到早发现、早诊断、早治疗，对改善肺癌患者的预后显得尤为重要。为此，我们在揭阳市开展了肺癌高危人群的早筛及肺癌筛查宣传工作，登记进行低剂量CT筛查的高危人群资料，现将结果分析报告如下，以探讨在揭阳地区开展低剂量胸部螺旋CT肺癌筛查的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年7月至2018年6月期间，通过揭阳市人民医院微信公众号、揭阳电视台爱健康栏目、揭阳日报等向揭阳市民宣传肺癌高危人群的特征及低剂量CT筛查的获益，并开放揭阳市人们医院体检中心的低剂量CT筛查绿色通道做到随到随查。体检中心安排专员对来检健康人群进行高危人群调查问卷。采用《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》[11]中的高危人群的定义，即：(1)年龄50～75岁；(2)至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡接触者)；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化病史。被动吸烟者定义为：每周平均1 d以上吸入烟草烟雾15 min以上。排除标准：已在具备资质的医疗确诊为肺癌的患者；妊娠或哺乳期妇女；无法配合进行筛查活动者。

1.2 低剂量CT扫描设备与方法 采用我院的西门子超高速SOMATOM Definition双源CT进行薄层扫描。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧位，双手上举高于头部，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫描模式，螺距设定1 mm，机架旋转速度0.6 s/转；管电压120 kVp、管电流30 mAs；采用标准算法，或者肺算法和标准算法同时进行重建。图像数据传输到图像存档与传输系统，利用影像工作站阅片。

1.3 图像评价 所有LDCT图像由至少5年以上胸部专科阅片经验的放射科医师在影像工作站系统进行阅片，逐层观察，记录检出的肺部结节(包括实性结节、部分实性结节、非实性结节即纯磨玻璃密度影)的大小、部位、形态和密度，对于>5 mm的非钙化结节建议到我院肺小结节专科门诊进一步随诊。若出现有争议的诊断意见，则需由至少两名医师取得一致意见作为最后诊断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用独立样本t检验。以Ρ<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查高危人群基本资料 共招募肺癌高危人群3 535例，其中男性2 085例(58.98%)，女性1 450例(41.01%)，中位年龄58岁。参与筛查者的基本临床特征见表1。本研究的调查问卷还设计了针对女性的月经和生育因素项目，但实施过程中部分参与筛查者对自己的初潮年龄或绝经年龄回忆不详，故后期研究中删除了初潮年龄、绝经年龄项目，只保留了活产个数项目。在无肺部结节组中平均活产个数(3.38±1.18)次，确诊肺癌组中平均活产个数(3.4±1.26)次，两组均值比较差异无统计学意义(P=0.972)，见表2。

2.2 肺癌患者检出情况 共筛查出具有1个以上肺部结节631例，150例具有2个或以上肺部结节。共筛查出实性结节573个，部分实性结节276，非实性结节(纯磨玻璃影)95个。筛查人群中53例高度怀疑为恶性肿瘤，占肺部结节总人数的8.39%，占筛查总人数的1.49%，其中20例最后经手术或CT引导下穿刺活检取得病理，证实19例为肺癌，1例为肺结核，15例为腺癌，4例为鳞癌，其中男性组和女性组肺癌检出率分别为0.47%(10/2 085)和0.62%(9/1 450)，差异无统计学意义(2=0.318，Ρ=0.573)(表3)，按性别分组的分期见表4。

表1 参与筛查者的基本临床特征 例(%)

表2无肺部结节组与确诊肺癌组的平均活产个数比较

组别例数活产个数t值P值无肺部结节组1 1563.38±1.180.0350.97肺癌组93.40±1.26

表3 按性别分组的肺癌检出率比较 例(%)

表4 按性别分组的病理分期 例

3 讨论

低剂量螺旋CT的概念是在1990年首次由Naidich等[12]提出，旨在保证肺部结节的检出率和诊断准确率的情况下，尽量减少辐射的剂量。但从其诞生的时间起，对利用LDCT进行筛查的有效性和危害性的争论就没有停止过[13]，甚至有学者从经济学的角度分析了LDCT的进行肺癌筛查的的可行性问题[14]。虽然美国的预防服务专责小组基于NLST的研究结果，推荐在肺癌高危人群中进行每年一次的LDCT筛查[15-16]，但是由于LDCT带来的过度检查、过度治疗及假阳性结节等问题，欧洲的胸外科专家对在广泛的人群中开展大规模的LDCT筛查，以期做到对肺癌患者的早诊、早治，仍持较为保留的态度[17]。但任何人都不能否定LDCT筛查可以发现早期甚至隐匿的肺癌，从而提高肺癌患者的五年生存率。实际上在欧洲也有相应的专家共识，以规范化LDCT筛查的各个细节[18]。在中国，肺癌防治联盟专家组制定发布了《肺部结节诊治中国专家共识》[19]。中华医学会放射学分会心胸学组制定发布了《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》[11]。依据这些共识，有效地指导了我们的临床工作，尽量减少筛查过程中的过度诊断和过度治疗，同时也尽量避免了早期肺癌的漏诊。

本研究工作组通过各种媒体途径，向揭阳市民众宣传肺癌防治科普，并介绍肺癌高危人群特征，共招募了肺癌高危人群3 535例进入本研究。通过LDCT筛查，发现有至少一个肺部结节人群631例，占总筛查人数的17.85%，其中150例同时有两个或以上肺部结节，占总筛查人数的4.24%，在筛查过程中发现了53例高度怀疑为肺恶性肿瘤患者，占肺部结节总人数的8.39%，20例最终取得了病理诊断，19例确诊为肺癌，1例为肺结核，假阳性率仅为5%，说明在筛查过程中严格遵守筛查指南规范可以确切地避免过度诊断和过度治疗。本研究的肺癌检出率较国内其他LDCT筛查研究稍低，但实际上在我们的筛查过程中，仍有部分可疑结节，但暂时不适合手术或活检(较小或者各肺叶多发)，目前仍处于随访状态，随着观察时间的延长，部分结节也可能演变为恶性肿瘤。

吸烟和二手烟接触史被认为是最明确的导致肺癌的危险因素，因此所有的肺癌筛查指南或者共识都把吸烟人群作为高危人群，一项非吸烟女性肺癌危险因素的meta分析表明，非吸烟女性肺癌的发病率和二手烟、被动吸烟有重要的关联[20]。我们的数据显示，在男性筛查者中，仅有15.83%无烟草暴露史，女性筛查者中虽然97.24%的人群无吸烟史，但仅有30.07%无烟草暴露史，由此可见控烟是肺癌一级预防的重要组成部分。此外，我们的数据显示男性组与女性组的肺癌检出率差异无统计学意义(P>0.05)，近年来女性的肺癌发病率呈上升趋势，在烟草暴露相同的情况下，女性的肺癌相对危险度要高于男性[21]，相关的研究指出女性肺癌的发病与月经和生育因素相关[22]，且随着绝经年龄的延迟肺癌风险减小，活产个数增加肺癌风险增加[23]。为此我们在高危人群调查问卷中设计了初潮年龄、绝经年龄、活产个数的项目，但实行过程中由于许多参与筛查者对自己的初潮年龄或绝经年龄回忆不详，为避免干扰研究结果，故后期研究中删除了初潮年龄、绝经年龄项目，只保留了活产个数项目。对比了参与筛查的女性人群中无肺部结节组和经病理证实为肺癌组的平均活产个数，分别为(3.38±1.18)次和(3.40±1.26)次，差异无统计学意义(P>0.05)，我们估计这也可能与肺癌组的人数较少，仅为9人有关，需要更大人群的流行病学调查才能得出更好的结论。

我们的研究也还存在一定的局限性，比如筛查出来的53例高度怀疑肺癌的患者中，仅有20例取得了病理诊断，但患者的就诊意向这是我们无法左右的，虽然另外的33例患者未能最终明确诊断，但是20例取得病理诊断的患者中仅有1例为良性病变，Ⅱ期以上患者占89.47%(17/19)，且都为无症状患者，体现了肺癌早期筛查的重大意义。

肺癌筛查的争议还在继续，关注的焦点是伴随的过度诊疗和为肺结节人群带来的心理负担，但是笔者认为解决这些问题的重点不是否定低剂量CT筛查的作用，而是医务人员规范的诊疗程序，还有普及肺部结节在普通民众中的科普知识，毕竟在肺部结节人群中，恶性结节的比例仅为5%[24]。我们的研究表明低剂量胸部CT筛查在肺癌高危人群中可以发现早期的、无症状的肺癌患者，从而提高肺癌的检出率，降低肺癌的病死率。