新型冠状病毒肺炎市级定点收治医院产科的医院感染防控管理

林岸芸， 武彦， 林秀娟， 林映迎

广州医科大学附属第二医院 1产科， 2医院感染科(广东广州 510260)

新型冠状病毒已进入全球大流行状态[1]。传染源主要是新型冠状病毒感染者(即病毒核酸检测阳性者)，无症状感染者也可能成为传染源。传播途径主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，长时间暴露于高浓度气溶胶(相对封闭的环境)也存在传播的可能[2]。产妇妊娠中晚期潮气量增加，受妊娠子宫增大、膈肌上抬、肺部扩张受限等因素的影响使产妇成为一类特殊的易感人群[3]，特别是有妊娠合并症和并发症的孕产妇更容易受到呼吸道病原体的侵袭，感染后有可能病情进展较快较重，严重威胁母儿健康[4], 因此，在重点预防和管理新型冠状病毒感染的战略中，孕妇和新生儿应被视为关键的高危人群[4]。我院作为新型冠状病毒感染医疗救治市级定点收治医院, 从人员、制度流程、病房、患者、环境、物质、仪器等方面积极采取了防控措施，本文以产科在新型冠状病毒流行期采取的医院感染(院感)防控工作积累的相关经验进行分享，现报告如下。

1 新型冠状病毒肺炎疫情下院感防控管理前期准备

1.1 成立疫情感控督导员小组 为进一步强化医疗机构感染防控工作，确保各项措施有效落实，我院按照《广东省卫生健康委办公室关于建立医院感控督导员制度的通知》建立了感控督导员小组。组长由医院感控科科长担任，组员由病区医院感染管理小组的感控医生、感控护士组成。负责制定各病区稽查表，每天对院内收治患者管理、探视、陪护等相关防控工作落实督导，对医院内各科室医务人员防护情况、感控防控危险因素进行监督和巡察，在隔离病区相关区域建立完善的视频监控和语音对讲系统，督导小组通过现场观察、指导隔离区域的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，指导隔离病区医务人员按照要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生；监测隔离病区医护人员职业暴露情况，发生职业暴露及时干预；督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作，并通过分析反馈存在的问题，及时改进与提高防控措施，实行管理过程系统化。

1.2 制定孕产妇管理工作流程 规范的制度和流程是防控的关键[5]，根据国家卫生健康委关于新型冠状病毒感染的肺炎防控相关文件要求[6-8],结合广东省卫生健康委相关指南[9],为了最大限度地降低医护人员感染的风险,针对产科的特点,我院院感科、医务科、护理部、产科共同制定了疑似/感染新型冠状病毒肺炎产妇的相关制度和流程。包括《妊娠合并新型冠状病毒肺炎的临床诊治建议》、《疑似新型冠状病毒肺炎孕产妇及其新生儿诊断、报告、处理流程》、《孕产妇新型冠状病毒肺炎隔离和防护指引》、《急诊孕产妇收治流程图》、《妊娠合并疑似新型冠状病毒感染病例诊疗处置流程图》，科室严格执行上述制度和流程，同时根据相关文件制定科学的防治措施和指引，包括制定产科新收入院患者新型冠状病毒肺炎检查流程、新型冠状病毒肺炎患者产房消毒隔离和防护指引、穿脱防护用品流程，指导监督环境消毒等，确保医疗过程中每一项工作的防护措施落实到位。

1.3 医务人员培训和考核 综合医院在传染病突发疫情的管理和控制中起着关键的作用[10]，研究表明，是否接受过相关的培训是影响医护人员重大传染病疫情核心应急能力的重要因素[11]。因此我院根据新型冠状病毒肺炎的流行病学发生发展规律、诊疗指南及医院的新型冠状病毒肺炎感染预防与控制工作措施相关制度制定培训计划。产科院感督导员在医院的培训计划框架下结合产科的特点，充分利用网络通信媒介，如掌医课堂、视频、微信，开展包括医生、助产士及保洁人员在内的全员感染控制培训，组织应急演练，见表1。医院感染委员会督导、检查、监控，确保每一位工作人员掌握各自岗位技能要点和细节，做到真正理解并执行到位。

表1 新型冠状病毒肺炎院内感染防控规范化培训内容

1.4 制定医院相关区域防控管理 针对医院患者主要活动区域，设置三道防线进行防控。

1.4.1 第一道防线 医院入口的管理：医院设置三个入口，每个入口均配备红外线体温监测，由专人把守，就诊患者、患者家属、医院职工均要测试体温，体温正常且正确佩戴口罩才能进入医院，体温异常者，由专人陪同至发热门诊就诊，第一道防线的目的是确保所有进入医院的人员均佩戴口罩，初步筛查体温异常者。

1.4.2 第二道防线 产科门诊的管理：为了减少患者聚集，取消现场挂号，采取网上挂号，并进行分时段预约以控制单位时间内患者流量。网上挂号后，挂号平台推送《新型冠状病毒感染流行病学史》电子问卷，患者填写问卷后需进行人脸识别并签名。患者进入产科门诊后预检分诊护士再次测量体温，并查看流行病学史，体温正常且无相关流行病学史，指引孕妇进入诊室常规就诊，医生再次询问流行病学史，并进行医护患三方签名。对流行病学史阳性并伴发热/呼吸道/消化道症状患者以及单纯发热患者由工作人员陪同至发热门诊就诊。对流行病学史阳性但无发热/无呼吸道/消化道症状患者至指定诊间就诊，并控制医患间的距离>1 m、诊间医疗器具如多普勒胎心机、血压计等一用一消毒。诊疗床、诊疗桌椅等物体表面、地面每4 h 1次用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，有肉眼可见污染立即用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为了最大限度进行新型冠状病毒排查，对于1周内需要入院患者，如瘢痕子宫、妊娠已满40+周、高危产妇等，由门诊开具新型冠状病毒核酸检测申请单，检测结果阴性后通知产妇办理入院。第二道门诊防线的目的是进一步筛查体温异常者及流行病学阳性者，分开就诊，避免门诊就诊者交叉感染，对部分患者进行核酸检测，缓解第三道防线(住院部)的压力。

产科急诊的管理：因为孕妇分娩时间的不确定性，产科急诊也是就诊的主要渠道，因此产科急诊的防控管理工作亦是十分重要。由预检分诊护士测量体温，并指引患者填写《新型冠状病毒感染流行病学史》调查问卷，评估有无不明原因发热/呼吸道/消化道症状，对流行病学史阳性并伴有发热/呼吸道/消化道症状者判断是否需要立即分娩，如需立即分娩，即安置患者到急诊手术间，如不需立即分娩，则由专人陪同送至发热门诊；如体温正常且无相关流行病学史，指引患者至产科急诊就诊。

我院产科急诊原设立于产科病区内，为了疫情防控需要，现已将产科急诊就诊间设立于产科病区外，产科护士再次测量体温，产科医生再次询问急诊就诊患者流行病学史，并进行医护患三方签名，体温正常且无相关流行病学史，行常规检查，如需住院，则进行核酸检测。若此时发现流行病学史阳性并伴有发热/呼吸道/消化道症状，经专科检查后，如不需要住院，则专人陪同至发热门诊就诊；如需立即住院，则立即安排行新型冠状病毒核酸检测及呼吸科、感染科二值医生双会诊，产科新型冠状病毒核酸咽拭子优先检测，等待核酸检测结果期间，使用专用通道安置患者在单间专用感染隔离分娩间待产，医护人员二级防护。第二道急诊防线的目的是进一步筛查体温异常者及流行病学阳性者，使住院患者与急诊患者分开，杜绝交叉感染。

1.4.3 第三道防线 产科住院部的管理：(1)设置专用新收病房：产科住院病区门口专设一个房间作为新收病房，无发热、无流行病学史、新型冠状病毒核酸检测阴性的所有急诊或门诊患者，进入新收病房进行新收，在新收室指导患者更换患者衣服、更换医院专用鞋子，正确佩戴口罩，疫情期间只能留一名陪护人员，陪护人员需要测量体温及填写流行病学史问卷，禁止体温异常或流行病学史阳性的陪人进入病区。指导陪人戴口罩、穿隔离衣、戴帽子、鞋套。在新收室协助孕妇检查生产物品是否齐全，若不齐全即让家属补充，减少家属多次递送物品进病区导致的人员流动。研究表明，注意手卫生能显著提高防控能力[12]，进入病区前，指导产妇及陪人进行手消毒，并在每一张病床配备速干手消毒液，在入院时进行手卫生宣教。(2)设置专用感染隔离分娩间：研究表明，针对疑似患者和确诊患者实行单间隔离能有效减少病毒的传播[13]，针对流行病学史阳性、伴有发热/呼吸道/消化道症状、核酸检测结果未出的患者，使用专用通道安置患者在单间专用感染隔离分娩间待产，医护人员二级防护。核酸检测结果阴性且经呼吸科、感染科二值医生双会诊排除新型冠状病毒肺炎后才进入产科病区。确保进入产科病区的孕产妇均是无相关症状、新型冠状病毒核酸结果阴性、流行病学史阴性。我院为爱婴医院，产科病房内实行母婴同室，产后的产妇和新生儿抵抗力低，需要更加精心的保护。第三道防线的目的是杜绝疑似/感染患者进入产科病区，以确保母婴的安全。

2 科学排查，分类防护

科学的防控前提是有科学的分级标准。我院根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[14]制定以下标准。

2.1 疑似病例 结合下述流行病学史和临床表现综合分析。流行病学史：(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；(4)发病前14 d内有境外居住史、旅行史(粤港台除外)，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者；(5)聚集性发病[2周内在小范围如家庭、办公室、学校等场所，出现2例及以上发热和(或)呼吸道症状的病例]。临床表现：(1)发热和(或)呼吸道症状；(2)具有新型冠状病毒肺炎影像学特征；(3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中任何一条，且符合临床表现中的任意2条，无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

2.2 确诊病例 疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：(1)实时荧光RT-PCR监测新型冠状病毒核酸阳性者；(2)病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；(3)血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性者，血清新型冠状病毒特异性IgG抗体转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

2.3 排除病例 既无上述流行病学史，也无临床表现，并在入院进行新型冠状病毒核酸筛查时结果为阴性。

3 针对疑似/确诊孕产妇防护要点

3.1 分娩前准备 新型冠状病毒肺炎的产妇分娩时需要进行有效隔离及采取防护措施。我院在疫情期间专门设置了一个综合隔离病区，其中设置一间专用隔离分娩间。隔离病区整体划出污染区、缓冲区及清洁区，分娩室设3条通道,即患者通道、工作人员通道、污物通道。并准备专用于分娩及麻醉的物品，物品少而精，并对所有接生器械及手术器械外贴“新型冠状病毒”标识，单独放置，单独消毒处理，尽量使用一次性物品。选择有经验的助产士和医生，分娩前配备1名助产士专职陪护并上台接生，分娩时再配备1名助产士负责台下工作及转运新生儿，若病情危重需要抢救，可根据情况再增加1名助产士进行辅助工作，在隔离分娩间医护人员及患者均应防护。医护人员进行三级防护(使用N95口罩、护目镜/面屏、一次性帽子、防护服、鞋套或靴子等)。产妇在分娩过程中要求全程戴上外科口罩，穿上隔离衣帽，戴上手套。无关人员不得进入隔离分娩间。

3.2 分娩时照护

3.2.1 分娩期监护 新型冠状病毒肺炎不是终止妊娠的指征，终止妊娠时机宜个体化，阴道分娩或剖宫产何种方式更安全尚无定论，因缺乏相关研究，有必要对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎孕妇在分娩前后进行密切监测[4]。疑似或确诊的产妇在隔离分娩间需认真观察产程进展，连续电子胎心监护，密切监测产妇的体温、呼吸、心率、血压和血氧饱和度等变化情况和自觉症状。准备产妇和新生儿急救设备和药品，分娩前与新生儿科医师进行有效沟通，提前30 min通知新生儿科医师到隔离分娩间或手术室。胎儿娩出后尽早使用缩宫素预防产后出血，必要时可采用强有力的宫缩剂，心肺功能不全者慎用前列腺素制剂。还要注意监测血氧饱和度，预防血栓栓塞性疾病。同时加强产科合并症和并发症的围分娩期监护。

3.2.2 产妇心理护理 孕产期妇女是一类特殊人群,受体内高水平雌激素、孕激素的影响,其机体处于特殊免疫耐受及心理应激状态,一旦感染或疑似感染新型冠状病毒肺炎,产妇隔离后会表现出明显的担忧、焦虑、无助、恐慌情绪，不利母婴健康。因此,不能让产妇独处一室，助产士应全程陪护，及时评估，包括焦虑、抑郁、睡眠状况及忧虑来源，让产妇了解医学观察的要求，接纳隔离环境，顺应变化，了解自己身心反应，倾诉感受，助产士给予心理干预,予支持、鼓励、按摩，指导产妇减痛分娩方法。因新生儿出生即转新生儿科，存在母婴分离，因此非常有必要告知产妇相关的母乳喂养知识。母乳喂养指南建议以挤出母乳的方式维持正常母乳分泌；使用专用母乳泵；接触挤奶器或奶瓶部件前以及挤奶前洗手；告知挤奶器清洁方式，每次使用后，按照建议的挤奶器清洁方式，清洁与母乳接触的所有部件[15]。

3.3 分娩后新生儿早期的管理 尚未有可靠的证据证明新型冠状病毒肺炎存在母婴垂直传播[16-18]，但因为样本量少，还需要大样本及基础研究来证实，故疑似或确诊感染新型冠状病毒肺炎的产妇分娩时尽早夹闭和切断脐带，避免母体外周血和羊水的进入，以避免可能的垂直传播，然后转移至辐射台，离产妇3 m外，减少与母体的密切接触[19]。评估新生儿的身体状况，采集咽拭子标本进行新型冠状病毒核酸检测。为减少新生儿暴露感染，尽早评估后按指定路线转运至新生儿科隔离观察病区，转运过程需注意防护隔离，使用婴儿暖箱。如果连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性(至少间隔24 h),无相关临床症状，新生儿可转出隔离观察病区,待产妇排除感染后实施母婴同室或居家护理,母亲及母乳经新型冠状病毒核酸检测阴性才进行母乳喂养[20-21]。

3.4 分娩后的终末消毒

3.4.1 规范处置胎盘 按照国家卫生健康委《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》[22]等，对新型冠状病毒肺炎孕妇的胎盘，应按病理性废物处理；当需要行胎盘组织样本检测时，应用A类转运箱按相关规定接送标本。

3.4.2 器械、布类处理 分娩前尽量选用一次性物品，分娩后的低值物品按医疗废物处理，贵重且可重复使用的器械就地用含氯2 000 mg/L 消毒液浸泡30 min，再用供应室提供的密闭转运箱装入密闭回收车内再转运。如有患者血液、体液等污染的物表，先使用一次性吸水材料沾取5 000～10 000 mg/L的含氯消毒剂完全清除污染物，然后常规消毒。织物不清点，用可溶性的专用感染性织物袋包装包扎好袋口后，用黄色塑料袋包裹织物袋，外贴“新型冠状病毒”标识，用2 000 mg/L的含氯消毒液均匀喷洒消毒塑料袋外表面，及时通知专人收集送走。

3.4.3 环境处理 先用2 000 mg/L含氯消毒液喷洒天花、墙壁等表面，包括空气消毒机外壳、空调机外壳等。人离开现场，作用60 min后再对重点污染部位、物品、地面等进行消毒处理(2 000 mg/L含氯消毒液)，消毒后用清水擦拭干净。通知空气消毒机的维护公司，及时清洗消毒，必要时更换滤网。做好含氯浓度、消毒和洁净等各种登记。消毒处理完毕后须与院感科联系进行物品表面和空气采样检测，结果合格方能使用。

4 小结

随着对新型冠状病毒的认识不断加深，我们的防控措施也在不断更新中，产科面临着分娩时间的不确定性以及需要对新生儿进行保护隔离的特殊性，我们面临着比其他科室更大的挑战。面对挑战，我们需要强化三大防线，明确且迅速区分普通孕产妇、疑似/确诊孕产妇，根据不同的情况采取不同的防护措施，避免交叉感染。作为医务工作者，我们自身需要加强防控意识、全方位做好防控工作，充分落实相关制度和流程，把防控感染工作成为日常化，更好地保障母婴安全。