头尾侧联合入路与中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术的临床效果比较分析*

沈成龙，周国强，郭健，石志良，武冠廷，陈俊杰，顾闻，何宋兵△

1 常熟市第二人民医院胃肠外科 江苏苏州 215500

2 苏州大学附属第一医院普外科 江苏苏州 215006

右半结肠癌为胃肠道常见的恶性肿瘤，近些年 其发病率不断增高。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜右半结肠癌根治术已成为治疗右半结肠癌的标准术式，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快和住院时间短等微创优势[1]。腹腔镜右半结肠癌根治术的手术路径选择有多种，目前临床上多选择以肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）为标记的中间入路作为常规入路[2]。但该入路对术者解剖技术要求较高，尤其是对于肥胖、肠系膜充血水肿的患者实际手术过程难度较大[3]。鉴于此，国内池畔[4]建议选择尾侧入路，满足右半结肠癌根治的全系膜切除原则的同时更加容易进入右半结肠后间隙，直视输尿管等腹膜后器官，可提高手术安全性，并且较中间入路操作又更加简便易行。杜晓辉等[5]认为头尾侧联合入路是尾侧入路基础上的改良，手术过程中能够减少大网膜、结肠及其系膜的翻动次数，同时头侧入路与胃癌根治术幽门下淋巴结清扫步骤基本相同，有助于熟悉该区域的解剖，缩短腹腔镜手术的学习曲线。鉴于此，本研究选取常熟市第二人民医院胃肠外科2015年6月至2019年11月行腹腔镜右半结肠癌根治术的患者为研究对象，回顾性分析比较头尾侧联合入路及中间入路行腹腔镜右半结肠癌根治术安全性和围术期指标的差异，探讨头尾侧联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析常熟市第二人民医院胃肠外科2015年6月至2019年11月行腹腔镜右半结肠癌切除术的50例患者的临床资料，根据手术入路方式分为两组：对照组（n=27，采用中间入路）和观察组（n=23，采用头尾侧联合入路）。观察组男性10例，女性13例；年龄43～84岁，平均（65.0±10.6）岁；对照组男性14例，女性13例；年龄45～82岁，平均（68.6±9.0）岁。两组年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤部位、Dukes分期、分化程度、是否合并糖尿病、高血压病、吸烟和体重指数（BMI）等基本资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）右半结肠癌患者；（2）单发性肿瘤，位于横结肠近肝曲、升结肠、回盲部、结肠肝曲，无远处转移；（3）所有病例既往未接受过结直肠手术，肿瘤直径小于10 cm、无邻旁器官浸润、腹腔种植或远处转移。排除标准：（1）既往结直肠手术史；（2）病灶直径大于10 cm、有周围器官侵犯、种植或远处转移；（3）术前合并穿孔、急性梗阻、大出血等情况；（4）患有严重基础疾病不能耐受手术，如：心、脑、肝肾疾病等。

表1 两组基本资料对比

1.3 手术方式

两组患者均常规进行术前准备，取仰卧位、水平分腿，呈“人”字体位。观察组行头尾侧联合入路，先打开胃结肠韧带，在幽门下区游离横结肠系膜前叶，沿胃网膜血管向右分离，进入胃系膜与横结肠系膜之间的融合间隙。充分游离胰头、十二指肠，显露胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV），再沿该静脉向下分离出胃结肠干（Henle’s干）及其属支，并显露中结肠静脉（middle colonic vein，MCV）。然后从尾侧入路，向头侧牵拉回盲部，在髂血管上方黄白交界线处切开即可轻易进入Toldt’s间隙，充分拓展平面后沿肠系膜上血管分离并结扎切断右半结肠属支血管，完成淋巴结清扫，向上、向外完成系膜及肠管的游离[5]。对照组行中间入路，首先切开回结肠系膜进入Toldt’s间隙，从右半结肠系膜血管根部开始分离，分别结扎回结肠血管及肠系膜上血管的其他分支，并清扫淋巴结；然后向外上游离右半结肠外侧；最后离断肝结肠韧带及胃结肠韧带，游离结肠肝曲[5-6]。

1.4 观察指标

收集记录两组患者围手术期及操作性观察指标，包括血管损伤、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间、术后肠梗阻发生情况等。

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组23例患者行头尾侧联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术，未出现SMV及Henle’s干损伤及出血者；对照组27例患者行中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术，出现SMV及Henle’s干出血共6例。两组血管损伤率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术中出血量较对照组少，手术时间较对照组短，两者差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后平均住院时间以及肠梗阻发生情况对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。两组均未发生肠损伤、吻合口漏、切口感染、腹腔脓肿、输尿管损伤等并发症。

表2 两组围手术期指标比较

3 讨论

2009年德国人Hohenberger提出完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，推动了结肠癌手术技术的提高及标准化，符合肿瘤根治原则，改善了结肠癌患者的预后[7]。右侧融合筋膜（Toldt’s筋膜）在人体胚胎发育过程中升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，右侧Toldt’s筋膜切开后即进入右侧Toldt’s间隙，该间隙是右半结肠手术的外科平面，无论是中间入路还是其他入路的CME手术，其标准的操作平面一定是沿Toldt’s间隙进行[8]。CME手术对于操作间隙的把握、血管的处理及根部淋巴结的清扫要求较高。

对于右半结肠癌根治术手术入路的选择，日本学者研究表明在开腹手术中，中间入路患者的5年生存率比外侧入路高，治疗效果更优越[9]，由于开腹手术外侧入路时会有更多的接触及挤压肿瘤的可能，而中间入路先阻断血管，这在理论上更加符合肿瘤根治原则。鉴于此，目前腹腔镜右半结肠癌根治术更多地选择中间入路法[10]。该入路以SMV作为标记，自肠系膜和回结肠血管的夹角处打开结肠系膜，沿SMV向头侧切开结肠系膜，分离出SMV主干，并将回结肠血管、右结肠血管自根部离断，提起结肠系膜后再分离出Toldt’s间隙。中间入路对辨认解剖标志、高位结扎处理血管及清扫血管根部淋巴结具有一定的优势。但该入路Toldt’s间隙没有先行打开，加上右半结肠血管变异多，容易损伤SMV及Henle’s干，而且在十二指肠水平部至胰头的处理过程中容易误认胰腺组织，从而损伤到胰腺导致出血，因此中间入路操作难度较大、风险较高、术中容易引起出血。尤其遇到体型肥胖患者、结肠系膜水肿患者，SMV暴露不清楚，直接中间入路可能会增加SMV的损伤，导致出血及中转开腹的概率增加[11]。腹腔镜手术相对于开腹手术，“No-touch”原则能够更好地贯彻，对瘤体直接刺激少，所以目前对于腹腔镜右半结肠癌切除术的手术入路选择并未局限于中间入路，除此之外还有尾侧入路、外侧方入路及多种改良入路等[12-15]。日本有研究认为，相比于其他入路，头侧入路符合人体胚胎发育结构，解剖出融合间隙之后更有利于辨认Henle’s干及其分支以及MCV[16]。亦有经验表明尾侧入路先由回盲部处打开侧腹膜，该处间隙疏松，能够更加准确地进入Toldt’s间隙，沿着Toldt’s间隙向上拓展平面，可在平面下方有效地保护胰头、十二指肠及输尿管等重要脏器，在平面上方则更加清楚地显示出SMV及其属支走行情况，在一定程度上减少出血风险[3]。郑民华等[17]认为结合各种入路的优势，运用“联合”入路，能够更完美兼顾肿瘤根治性、手术安全性及便捷性。

本研究观察组中采用头尾侧联合入路手术方式，先行头侧入路显露十二指肠降部、Henle’s干及结肠中血管，笔者体会是，尾侧入路则可以清楚地看到右侧输尿管及生殖血管，同时在正确的平面中分离出SMV及右半结肠各属支，从而避免损伤，继续向上分离直至与头侧游离区汇合，可以很容易解剖出肠系膜上静脉各属支，这样不易造成损伤。

本组数据对比研究结果显示，头尾侧联合入路组在术中出血量、血管损伤及手术时间方面较中间入路组有一定的优势，笔者考虑因其术中先将间隙贯通后，血管显露辨认更清晰，从而更好地避免误入血管层面导致的出血；即使有出血，间隙充分打开后也有充分的空间进行止血。而中间入路在充分显露肠系膜上血管的过程中有时较困难，易增加手术难度及术中血管损伤的风险，从而不同程度延长手术时长。另外统计结果显示两组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示采取头尾侧联合入路及中间入路腹腔镜手术治疗右半结肠癌在术后并发症方面效果无明显差别。

综上所述，头尾侧联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术可有效减少术中出血量，缩短手术时间，而患者术后恢复情况及并发症发生情况相比中间入路并无明显差异，但由于本研究属回顾性研究，观察指标有一定的局限性，且例数尚少，缺乏长期生存分析资料，研究结果还需大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。