通督调神针法治疗脑卒中后失眠的疗效及其对神经递质水平的影响

李梦雪 张之毓 王倩

摘要 目的：觀察通督调神针法与西药治疗脑卒中后失眠患者的临床疗效及其对神经递质水平的影响，并探讨其作用机制。方法：选取2013年3月至2018年5月青海大学附属医院收治的脑卒中后失眠症患者100例作为研究对象，按随机对照原则，根据就诊日期的单双号随机分为对照组和观察组，每组50例，对照组给予口服艾司唑仑治疗，观察组在对照组基础上给予通督调神针法，比较2组的临床疗效、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、改良爱丁堡-斯堪的那维亚评分（MESSS评分）、血清神经递质水平变化（5-HT、NE）及不良反应，数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。结果：治疗后，2组的PSQI、MESSS评分及血清NE水平降低（P<0.05），观察组低于对照组（P<0.05）;2组的血清5-HT水平增加（P<0.05），观察组高于对照组（P<0.05）;观察组治疗后中医证候疗效优于对照组（P<0.05）;2组不良反应率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：通督调神针法联合药物治疗卒中后失眠可以提高患者的睡眠质量和神经功能缺损的改善程度，其效果优于单纯艾司唑仑治疗，安全性较好，对机体神经递质水平的影响可能是其疗效途径之一。

关键词 通督调神针法;脑卒中;失眠症;神经递质;匹兹堡睡眠质量指数;5-羟色胺;去甲肾上腺素;中西医结合

Efficacy of Tongdu Tiaoshen Acupuncture on Post-Stroke Insomnia and Its Effect on Neurotransmitter Level

LI Mengxue， ZHANG Zhiyu， WANG Qian

（Department of Rehabilitation Medicine， Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining 810007， China）

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Tongdu Tiaoshen Acupuncture and Western medicine in the treatment of post-stroke insomnia and its effect on neurotransmitter level， and to explore its mechanism.Methods：From March 2013 to May 2018， 100 patients with post-stroke insomnia were randomly assigned to a control group and an observation group according to the visiting date， with 50 cases in each group.The control group was given oral estazolam treatment， while the observation group was given Tongdu Tiaoshen needle therapy on the basis of the control group.The clinical efficacy， Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）and the modified Edinburgh-Scandinavia score（MESSS）， serum neurotransmitter levels（5-HT， NE）and adverse reactions of the 2 groups were compared and analyzed by SPSS 22.0 statistical software.Results：After treatment， the PSQI， MESSS score and serum NE level of the 2 groups decreased（P<0.05）， while that of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）; the serum 5-HT level of the 2 groups increased（P<0.05）， and that of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）; the curative effect of TCM syndrome in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）; there was no significant difference in the adverse reaction rate between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Tongdu Tiaoshen Acupuncture combined with medication can improve the sleep quality and neurological deficits of patients with post-stroke insomnia.Its effect is better than that of Estazolam alone， and its safety is better.The effect on the level of neurotransmitters may be one of its therapeutic approaches.

Keywords Tongdu Tiaoshen Acupuncture; Stroke; Insomnia; Neurotransmitter; Pittsburgh Sleep Quality Index; 5-hydroxytryptamine; Noradrenaline; Integrated traditional Chinese and western medicine

中图分类号：R2-031;R246.6;R743文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.022

脑卒中是一种严重的急性脑血管疾病，我国是高发病率国家，近年來的增长速度惊人，且有年轻化的趋势[1]，据报道，许多脑卒中患者同时伴有失眠和睡眠结构紊乱[2]，脑卒中后失眠不仅可能进一步降低患者的身心健康水平和生命质量，同时对其神经功能的康复进程也可能产生不利影响，有研究认为睡眠障碍是脑卒中复发的独立危险因素[3]。现代西医治疗脑卒中后失眠，大多离不开镇静催眠药物，这些方法具有一定的不良反应[4]，而我国传统中医药疗法则显示出独特优势，有学者将通督调神针法用于脑卒中后睡眠障碍患者，结果显示对改善患者睡眠质量及减轻神经功能缺损有益[5]，但其作用的机制有待进一步验证，人体的睡眠是一个复杂的生理过程，与机体神经递质的释放以及代谢活动密切相关[6]，因此，本研究以100例脑卒中后失眠患者为研究对象，探讨通督调神针法在脑卒中后失眠患者中的应用效果及及对神经递质水平的影响，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年5月青海大学附属医院收治的脑卒中后失眠患者100例作为研究对象，按随机对照原则对患者进行分组，根据就诊日期的单双号随机分为对照组和观察组，每组50例。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。见表1。该研究获得本院医学伦理委员会批准实施，研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 脑梗死或脑出血的诊断经头颅CT或MRI扫描证实，失眠症的西医诊断标准按照《中国失眠症诊断和治疗指南》[7]，中医诊断标准根据《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》[8]。

1.3 纳入标准 1）符合上述西医和中医诊断标准;2）自愿参加临床观察，严格遵守本研究规定的治疗方法，服从医生安排，并能坚持配合治疗和随访;3）中文版匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）问卷得分≥7分;4）治疗前1个月内未接受其他失眠相关治疗。

1.4 排除标准 1）严重认知功能障碍、精神病史、语言和情感表达交流障碍者;2）年龄<18周岁者;3）无法独力完成问诊及参加问卷调查的患者;4）大面积梗死或脑疝形成的患者;5）穴位区域皮肤有破损及感染者。

1.5 脱落标准 1）调查对象未能按照既定治疗方案进行治疗，无法对其有效性和安全性评价者;2）调查对象因非治疗原因而退出实验、失访或死亡者;3）临床资料不完整者。

1.6 治疗方法 所有患者均给予常规对症和支持治疗，指导患者进行功能锻炼，在开始治疗后辅助以必要的心理指导和调适，消除不利于睡眠的行为和习惯。治疗过程中除按规定要求治疗外，禁止服用其他药物，若患者因某些基础疾病必须口服药物或进行其他治疗措施的，应进行详细登记，以排除对研究结果的干扰。对照组睡前30 min口服艾司唑仑（广东台城制药股份有限公司，国药准字H44021098，），1 mg/次，1次/d，连续治疗1个月。观察组在对照组治疗基础上采用采用通督调神针法治疗，患者取俯卧体位，选择百会、神庭、脑户、至阳、大椎、陶道、四神聪、强间、风府等穴位，针灸治疗采用一次性针灸针，严格按照针灸操作规程进行针灸操作，针刺得气后留针30 min，连续治疗1个月统计治疗效果，治疗过程中详细记录2组患者的不良反应等信息。

1.7 评价指标 1）睡眠质量的评定：采用中文版匹兹堡睡眠质量指数PSQI问卷[9]，得分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差，分别于治疗前后各记分1次，计算总分进行前后对照。2）神经功能缺损情况：采用改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表（Modified Edinburgh-Scandinavian Neurological Function Rating Scale，MESSS），分别从意识状态、水平凝视功能、面神经、言语、四肢肌力、及步行能力等反映患者的神经功能缺损情况，得分范围0～45分，得分越高，神经功能缺损越严重[10]。3）血清5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）含量：观察组和对照组均于治疗前及治疗后1个月采集清晨空腹静脉血5 mL，以低温离心机3 000 r/min离心10 min，分离上层血清，置-86 ℃冰箱保存，待全部样本收集齐后统一用酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司）测定5-HT和NE含量，检测步骤均严格按说明书执行。4）不良反应：是指在治疗过程中出现的不良反，应包括局部皮肤红肿、瘙痒，针刺引起的不良反应和药物引起的消化道症状及全身过敏等。

1.8 疗效判定标准 失眠症治疗疗效按照《中药新药治疗失眠症临床研究指导原则》[11]所指定的疗效分别为临床痊愈、显效、有效及无效，总有效率为前三项人数之和占总人数的百分比值。

1.9 统计学分析 采集的数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，2组患者的人口信息学特征与临床资料比较采用卡方检验或t检验，PSQI、MESSS问卷得分、血清5-HT和NE含量等计量资料进行统计学描述，以均数±标准差（±s）表示，2组疗效的比较采用卡方检验，取双侧检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗前，2组PSQI评分的差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后对照组和观察组的PSQI评分降低（P<0.05），观察组PSQI评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者治疗前后MESSS评分比较 治疗前，2组MESSS评分的差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后对照组和观察组的MESSS评分降低（P<0.05），观察组MESSS评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者治疗前后血清5-HT和NE含量的比较 治疗前，2组血清5-HT含量的差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，对照组和观察组的血清5-HT含量升高（P<0.05）;观察组的血清5-HT含量高于对照组（P<0.05），治疗前，2组血清NE含量的差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，对照组和观察组的血清NE含量降低（P<0.05）;观察组的血清NE含量低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者治疗后中医证候疗效比较 治疗后观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者不良反应比较 整个治疗期间，对照组有3例患者出现了不良反应，其中有2例于治疗后第1周出现轻度消化道不良症状，主要包括恶心、腹泻和纳差，未做特殊处理，2天后自行缓解;1例于治疗后第2周出现头晕，1例口干，约1周后自行缓解。观察组有6例患者出现了不良反应，其中2例轻度消化道不良症状，1例头晕，1例口干，2例感觉针刺皮肤处疼痛及轻微点状出血，采用消毒棉球按压即可，无需做进一步处理，整个治疗过程中，针灸组未出现晕针及感染反应，安全性较好。2组均未发现嗜睡和对血液、肝肾功能毒性作用。对照组与观察组不良反应率分别为6.00%和12.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

流行病学研究显示，脑卒中后患者发生睡眠障碍的比例较大[12]，但到目前为止，有关卒中后睡眠障碍发生的机制尚未完全阐明，有研究认为，卒中后睡眠障碍的发生可能与以下因素相关，由于脑部下丘脑或第三脑室侧壁损伤，引起了睡眠與觉醒系统的受损，卒中后神经递质的产生与代谢失衡，也是导致睡眠障碍发生的重要原因[13]。目前临床上治疗卒中后睡眠障碍主要以药物疗法为主，常用的有镇静催眠药物和抗抑郁药物，但长期用药后可形成药物依赖性。在我国，人们通过长期的实践表明传统中医药治疗该病具有独特的优势。

本结果显示，与对照组比较，通督调神针法联合药物治疗卒中后失眠可以提高患者的睡眠质量和神经功能缺损的改善程度，临床疗效好于对照组，安全性较好，中医学认为失眠的主要发病机制为阴阳失衡，心神不宁，人之寤寐，内由心神所控，而人体脏腑气血阴阳的正常运转则为机体心神调节寤寐的根基[14]。睡眠和觉醒是有机的统一，神安则机体进入睡眠状态，不安则难以入眠[15]。神安静守舍则能寐，倘若神不能安其舍，则魂魄游荡飞扬，人体出现各种睡眠障碍。通督调神针刺法是中医在常年临床实践的基础上形成的，督脉关系机体的脑功能，吴辉丽的研究表明通督调神针法对中风后睡眠障碍具有良好的治疗效果[5]，王春梅等采用经颅磁刺激治疗脑卒中后合并失眠，发现在治疗失眠的同时，也观察到神经功能康复情况良好[16]，与本研究结果类似。病变在脑，首取督脉，督脉被认为是人体奇经八脉之一，为阳经脉总汇之处，在总督全身阳脉中发挥重要作用，从中医经络角度而言，督脉干发于脊里，上至风府穴入脑，上循巅顶，故与脊髓和脑有直接联系[17]。与既往单纯药物治疗比较，通督调神针法联合药物治疗卒中后失眠不仅能提高疗效，而且可减少长期使用药物所产生的不良反应。

本研究的结果表明，治疗后，对照组和观察组的血清5-HT含量升高，观察组的血清5-HT含量高于对照组，对照组和观察组的血清NE含量降低，观察组的血清NE含量低于对照组，人体的睡眠和觉醒是一个涉及多系统、多中枢的复杂生理过程，具有精确的神经调节机制，人们通过多年的研究已经意识到5-HT和NE在调节睡眠中发挥的重要作用。王蔚等的调查显示，温针灸配合耳穴贴压治疗阳虚型失眠患者能提高其5-HT含量，同时降低NE含量[18]，与本研究结果具有可比性。有学者实验研究表明针刺四神聪可以增加失眠小鼠下丘脑中5-HT的含量，揭示针刺四神聪治疗失眠可能与失眠的病机有关，通过平衡阴阳，引阳入阴，从而纠正失眠的阳盛阴衰，阴阳失交，到目前为止中医治疗卒中后失眠的机制还存在一些争议，中医失眠病机与大脑内神经递质水平的相关性有待进一步深入研究。

综上所述，本结果表明通督调神针法联合药物治疗卒中后失眠对改善患者的睡眠质量方面具有积极作用，安全性较好，但由于调查对象来自于单中心，样本的代表性有限，评价指标有限，观察周期较短，在未来的调查中，应考虑更多的影响因素，并在更大的样本人群中加以验证和探索。

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（2019-01-04收稿 责任编辑：苍宁）

基金项目：2018年度青海大学中青年基金项目（2018-QYY-7）作者简介：李梦雪（1986.01—），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：康复医学，E-mail：liboost@sina.com