术前矫治技术对完全性唇腭裂患儿疗效的评价

唐生宇 李万山

摘要：唇腭裂作为口腔颌面部最常见的一类先天性发育畸形，其发病率高，对患儿面部美观、进食及语音功能产生巨大影响。目前认为术前矫治技术能够有效的减轻患儿鼻唇部畸形的程度，降低手术难度，但是部分学者认为术前矫治的远期效果并不理想，同时存在制作复杂，佩戴时间过长的问题，因此针对是否有必要增加术前矫治这一过程，而产生了争议。

关键词：术前矫治技术;唇腭裂;术前正畸

【中图分类号】R72   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）02-182-02

1.背景

唇腭裂是口腔颌面部最常见的一类先天性发育畸形，其发病率约为1：1000。患儿表现为唇腭部完全或不完全裂开，同时伴有不同程度的鼻畸形。该类患儿往往因为上颌骨发育异常而导致无法有效的对鼻唇部软组织形成支撑，同时裂开的口轮咂肌导致局部肌肉牵拉力量不足，鼻部呈现出不对称性性。因为口腔的正常解剖结构出现异常，往往导致患儿进食与发音功能异常，因此唇腭裂不仅严重影响患儿面部美观，更对患儿正常的进食与语音功能产生巨大障碍。而目前治疗唇腭裂畸形的唯一方法为外科手术，但是单纯的手术治疗无法解决某些复杂的面部畸形。1950年Mcneil教授首次提出唇腭裂患儿术前整形治疗的概念，为唇腭裂的治疗提供了新的思路^[1]。此后術前矫治技术开始不断完善，术前矫治器设计和应用不断发展。目前学术界大多认为术前矫治技术能够有效的减轻患儿鼻畸形的程度，减小后期手术的难度，提高术后鼻唇的美观度。但是部分学者认为术前矫治的远期效果并不理想，大多数患儿随着年龄增长都会出现一定程度的畸形复发，而且绝大部分患儿后续仍会选择多次手术来进行进一步的畸形整复，因此他们认为没有必要增加术前矫治这一过程，故而产生了争议。因此，有必要对术前矫治治疗的效果进行综合评价。

2.术前矫治技术概述

研究发现，新生儿的软骨具有柔软、缺乏弹性、可塑性好等特点。但是随着年龄的增长，特别是12周以后其可塑性将明显降低^[2，3，4]，这与血液中高浓度的透明质酸有关。透明质酸存在于软骨细胞间质中，其主要作用为抑制软骨细胞间质连接，松弛软骨、韧带和结缔组织的紧密连接，使新生的软骨极为柔软，充满可塑性。在此研究的基础上，Mcneil教授提出了术前矫形的现代概念，强调其在手术治疗中的辅助作用，为唇腭裂术前矫治治疗提供了理论基础。从那时起，在术前矫治技术方面取得了许多进展。目前较为常用的术前矫治器为PNAM矫治器，它由腭板、鼻托和固定柱这三部分构成。^[5，6]

3.术前矫治技术对牙槽突的影响

术前矫治治疗通过腭板对牙槽突裂隙两侧颌骨的作用力使裂隙宽度在一定程度上缩小，帮助改善牙弓的形态，同时较小的裂隙宽度为后续手术治疗解决了一部分裂隙过宽导致软组织张力过大的问题，一定程度上减小了手术修复的难度，并减少了对面部生长发育的不利影响，从而达到提高整复效果的目的。通过对18例单侧完全性唇腭裂患儿进行术前矫治治疗，分别于患儿初诊时、术前1月和术后2月进行口内取模并通过测量模型取得腭部裂隙宽度和牙弓形态的变化的资料。研究显示牙槽突裂隙宽度得到了明显的减小，牙弓形态得到一定程度的改善^[7]。另外一项研究通过对14例实验组（唇裂术前仅使用PNAM矫治器进行术前矫治治疗）患儿与14例对照组（唇裂术前未行任何特殊治疗）患儿进行对照研究，认为术前矫治治疗可以减小牙槽突裂隙，排齐移位的牙槽突骨段，改善腭部和牙弓的形态，从而降低畸形的严重程度，提高了治疗的效果^[8]。但是，Adali等通过对255例患儿进行测量后认为，术前矫治治疗对牙弓的缩窄并没有明显改善，同时术前矫治器存在着使用时间较长，增加患者家庭负担等问题，而唇腭裂修复手术能更有效地解决牙弓异常的问题，因此术前矫治没有必要^[9]。

4.术前矫治技术对鼻畸形的影响

唇腭裂患儿治疗过程中的鼻畸形整复是目前唇腭裂畸形重建中最具挑战性的一个方面^[10]。此类患儿鼻部异常通常表现为鼻小柱歪斜和缩短，鼻翼软骨常常移位和后缩导致患侧鼻翼出现外展和塌陷。如何重建异常的鼻软骨是治疗的关键。然而，目前仅通过手术治疗来改善鼻畸形面临着诸如无法解决复杂的鼻畸形、手术难度增加、手术疤痕形成导致二次鼻成形困难等问题。有研究表明，在出生后的第一周，鼻软骨像耳软骨一样柔韧可塑形，在这段时间内可以通过物理手段来处理鼻畸形^[2，11]。在此基础上，术前矫治的现代概念应运而生，强调其在手术治疗中的辅助作用，为唇腭裂的术前矫治提供理论基础^[1]。随后，Burston博士于1988年提出了新生儿鼻软骨塑形的概念。Matsuo^[12，13]、钟渝翔^[9]、Meazzini等 ^[14]通过研究均表明术前矫治治疗可以增加鼻小柱长度、减小鼻孔宽度、鼻小柱倾斜度，降低唇腭裂患儿的鼻畸形的严重程度。Barillas等^[15]对25名术前使用 PNAM矫治器进行治疗的唇腭裂患儿进行了9年的随访，发现PNAM术前矫治器能改善鼻软骨的畸形，并且这种效果在9年内仍可保持。Sulaiman等^[16]对术前矫治的患儿进行15年的随访发现，患儿鼻孔高度、宽度以及鼻部对称性均有明显改善，并且该效果在15年内仍可保持。但是一些研究者认为，各种类型的术前正畸矫治器存在使用协调性差、影响上颌骨生长发育、生产复杂、成本高等不利影响。大多数儿童随着年龄的增长有一定程度的鼻畸形复发，并最终需要再次手术以进一步修复畸形。因此，长期使用术前矫治治疗的必要性存在争议。

5术前矫治技术对患儿语音的影响

唇腭裂除了影响患儿的面部美观外，还会不同程度的影响患儿的进食和发音功能。通过手术可以关闭腭部裂隙，解决患儿进食困难的问题，但是对于语音功能，单纯的手术仍然不能达到理想的效果，很大一部分患儿因为语言功能障碍，导致无法正常沟通，无法正常入学，甚至不愿与人沟通，产生严重的诸如自闭症、抑郁症等心理疾病。近年来，对于唇腭裂患儿的语音训练及心理辅导成为了研究的热点话题。研究发现唇腭裂患儿从语言发育早期就会因为结构异常而导致语言理解、表达能力障碍，并且随者年龄的增加愈发明显，如果不及时干預，会导致心理障碍，更加影响正常的语言发展。早期通过术前矫治可以刺激口腔软硬组织的生长发育，将错位的骨段导向正常方向上生长，尽量恢复口腔解剖结构，从而改善患儿语音情况^[17]。另一项研究^[18]通过对2到6岁患儿的研究发现患儿进行术前矫治治疗的年龄越小，语言发育的优势越大，而6岁后再接受术前矫治治疗的患儿在语言表达方面已无明显的优势。

总结

术前矫治治疗可以改善患儿外观，减轻鼻部畸形，缩小牙槽突裂隙，帮助形成良好的牙弓形态，有利于减小后期手术难度，提升唇腭裂整复的治疗效果。同时对患儿语音功能的改善有一定帮助。但是目前针对术前矫治技术疗效的研究多为单一机构的病例研究，临床对照研究样本量较小，缺乏统一的标准，所以研究结论具有一定的差异，同时术前矫治治疗的长期疗效仍需进一步观察。

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