早期肺康复对慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床效果研究*

徐志云，刘 华

（1 南通市第二人民医院急诊内科，江苏226002；2 南通大学附属医院呼吸与危重症医学科）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种气流阻塞进行性加重疾病，COPD 急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）和反复发作导致患者肺功能进行性下降[1]。目前，对AECOPD 肺早期康复的作用和地位还未得到足够重视[2]。肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）是一种成熟的结构化和多学科治疗方法，包括患者评估、体能训练和周围肌肉强化、职业治疗、患者教育、戒烟干预、营养干预和社会心理支持等[3]。本研究选取我科 2017 年 11 月—2018 年 5 月诊治的 AECOPD患者46 例，探讨早期肺康复的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 AECOPD 患者46 例，采用随机数字法随机分为观察组和对照组各23 例。两组性别、年龄分布、血气分析指标（PaO2、PaCO2、pH、SB、AB）、体质量指数（BMI）、吸烟患者占比、血氧饱和度（SPO2）、病原体分布等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。纳入标准：（1）COPD诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病防治全球创议》2017 版[4]，且处于急性加重期；（2）无其他脏器重大疾病；（3）患者及其家属签署知情同意书，能配合完成康复治疗。排除标准：（1）既往在COPD 稳定期不能进行轻微运动或完全卧床者；（2）呼吸衰竭使用呼吸机辅助通气或其它锻炼禁忌证者；（3）既往有器官移植史者。

表1 两组患者一般资料比较 例（%）

1.2 方法 对照组入院第2 天开始根据病情采用抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、激素等常规治疗。观察组自入院第2 天起在常规治疗的基础上，接受为期7 天的肺康复治疗，出院后继续居家康复。具体方案：（1）肺康复第1 天：使用主动循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques，ACBT）对患者进行呼吸训练，每天2 次，每次15 min。ACBT 分呼吸控制（breath control，BC）、胸廓扩张技术（thoracic expiration technique，TEE）和用力呼吸技术（forced expiration technique，FET）三个部分，每一次 ACBT 循环包括BC→TEE→BC→FET。具体方法：患者保持躯干稳定性，平静呼吸，然后有意识地控制胸廓扩张，深吸气后缩唇呼吸。将双手置于患者下胸廓，于呼气末给予一定压力，使吸呼比达到1:2，行3～5 次。再放松呼吸，深吸气后控制声门，快速无声发“呵，呵，呵”，行2～3 次，气流在气道内快速震颤，形成局部剪切力，不同节段气道内分泌物得以松动，使小气道内分泌物向大气道移动。再放松呼吸以免通气过度，然后深吸气后用力咳嗽1～2 次。同时叩拍患者背部，促进分泌物排出。（2）肺康复第2 天：在呼吸训练的基础上加以阻抗训练。①下肢耐力训练：对能够下床的患者，推荐进行起蹲动作。开始时每组8～10 次，每日1 组，以后可根据患者个体耐受性逐渐增加。对卧床患者采用床上伸膝、曲膝运动，每组8～10 次，每日1组，左右交替。②上肢耐力训练：包括反复双侧肩关节屈曲和弹力带锻炼，每组8～10 次，每日1～2 组。（3）肺康复第3～7 天：增加步行训练，开始采取床边踏步方式，逐渐升级为室内步行训练，最后升级为走廊内步行训练。训练强度根据患者血压、目标心率（HR）、Borg 气促评分、SpO2、症状确定，当患者平均动脉压＜65 mmhg 或者＞110 mmhg，心率＜40 次/分或者＞130 次/分，Borg 气促评分＞6 分，SpO2＜85%或出现明显气促、心悸、头昏等症状时停止训练。（4）居家康复计划：出院后两组患者继续予以相应的药物治疗（支气管扩张剂、吸入型糖皮质激素等）和氧疗，出院前由管床医生、专科护士给予规范指导。向观察组患者及其家属详细说明康复治疗计划。有氧训练为不少于30 min 的步行，计步器记录距离。抗阻力训练选择餐椅坐-站练习、台阶踏步练习、上肢举重锻炼（使用雪碧、可乐等饮料瓶注满自来水）。建立医患微信交流群，患者或其家属记录每日康复内容，出现问题及时反馈，每周微信视频回访2 次，每2 周门诊随访1 次，出院后随访3 个月。

1.3 评价指标 于治疗后7 天、1 个月及2 个月对两组患者进行改良英国MRC 呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRC） 测定，6 min 步行测试（6MWT），COPD 患者生活质量评估问卷（CAT）调查，以及焦虑、抑郁量表（HAD）评分；于治疗后2 个月对两组患者进行国际体力活动问卷（IPAQ）调查，测试肺功能：第1 秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量（MVV）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计学软件处理分析数据。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法，计量资料以表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组改良英国MRC 呼吸困难指数 （mMRC）比较 治疗后 7 天、1 个月、2 个月，观察组 mMRC 值均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2 两组患者治疗后mMRC 比较 分

2.2 两组6 min 步行测试结果比较 治疗后7 天、1个月、2 个月，观察组6MWT 明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后6MWT 比较 m

2.3 两组国际体力活动问卷（IPAQ）结果比较 治疗2 个月后观察组IPAQ 等级明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组患者IPAQ 结果比较 例（%）

2.4 两组患者生活质量评估问卷结果比较 治疗后7 天、1 个月、2 个月观察组CAT 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者CAT 评分比较 分

2.5 两组焦虑、抑郁量表（HAD）评分比较 治疗后7 天、1 个月、2 个月观察组 HAD 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者HAD 评分比较 分

2.6 两组肺功能比较 治疗后2 个月观察组FEV1、MVV、DLCO 均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 7。

表 7 两组患者 FEV1、MVV、DLCO 比较 L

2.7 安全性评价 观察组肺康复治疗前与治疗后7天心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访3 个月中未出现呼吸衰竭、心力衰竭、恶性心律失常、死亡等不良事件。见表8。

表8 观察组肺康复治疗前与治疗后7 天心率、平均动脉压比较

3 讨 论

有研究发现，在6MWT 试验开始3 min 内肋骨的移动幅度决定了6 min 的步行距离，而与年龄、FEV1预测值和残气/肺总容量无关[5]，改善胸腔活动受限的相关肺康复策略将可能有效增加患者6MWD[6]。肺康复锻炼采用四肢训练、步行训练等有氧代谢水平较高，可以增强患者呼吸肌舒缩能力，增加骨骼肌收缩力，改善神经肌肉协调性，最终显著提高运动耐力。有研究认为，实施四肢被动训练、步行训练等肺康复锻炼手段，对提高IPAQ 等级十分有效[7]。运动减少会引起AECOPD 患者肺功能、骨骼肌肌力的衰退，产生焦虑、抑郁等不良情绪，针对性干预不良情绪有助于AECOPD 患者病情改善[8]。肺康复可使AECOPD 患者症状和运动能力在一定程度上得到改善，运动能力的增强能改变患者对运动的畏惧和焦虑[9]。研究显示，对AECOPD 患者进行用力呼吸训练、胸廓扩张训练及阻抗训练等肺康复锻炼，能显著增大第一秒用力呼气容积，最大通气量和肺一氧化碳弥散量，提示早期肺康复训练可显著提高患者的肺功能[10]。

本研究观察组肺康复锻炼采用主动循环呼吸技术，呼吸肌锻炼的效果达到最优化。结果显示，治疗后观察组患者mMRC 值明显低于对照组，6MWD 明显高于对照组，IPAQ 等级明显优于对照组，CAT 生活质量评分均明显低于对照组，HAD 焦虑、抑郁评分均明显低于对照组，FEV1、MVV、DLCO 均明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），且未出现心率、异常，无严重不良事件发生。表明AECOPD患者进行早期肺康复锻炼效果确切，安全性良好，具有推广价值。