临床药师对射血分数保留的心力衰竭病人的药学服务

琚娜娜，罗 林，张 娴，张伟霞

(1.成都市第一人民医院药剂科，成都 610041；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

根据射血分数不同，心力衰竭(简称心衰)程度可分为射血分数降低、射血分数中等范围和射血分数保留。射血分数保留的心衰占总数的13%～74%，目前普遍认为超过50%[1]，已成为心衰的主要类型。随着人口老龄化和人类疾病谱的演化，这个比例还在增加。射血分数保留的心衰的治疗要点主要是针对病人症状、并存疾病及危险因素，采取综合性治疗，暂无系统性治疗指南。本文通过分析3例射血分数保留的心衰病人的治疗，结合临床药师的工作实践探讨治疗方案，为此类病人更加安全、有效地用药提供参考。

1 病例资料

1.1 病例1 女，80岁，2017-12-22因“胸闷、气喘2 d”，急诊拟“心功能不全”收入上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科。病人既往有高血压、糖尿病、房颤，2005年肾动脉植入支架1枚，2015年冠状动脉植入支架1枚，2016年植入心脏起搏器。入院初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全[纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ级]；(2)心律失常[心房颤动(房颤)，起搏器植入术后]；(3)肾动脉狭窄(支架植入术后)；(4)高血压；(5)糖尿病。

病人入院后进行强心、利尿、扩冠、抗凝、控制血压及控制血糖等治疗。入院第4天(d 4)血压209/101 mm Hg，药师建议调整降压药物，停用缬沙坦，改用厄贝沙坦氢氯噻嗪、复方盐酸阿米洛利及可乐定，同时停用美托洛尔，改用比索洛尔。冠状动脉支架植入术后，药师再次调整降压药物治疗方案。病人于2018-01-05出院，共住院15 d。住院期间病人的重要临床信息和治疗时间轴见图1。

1.2 病例2 男，70岁，主诉“反复胸闷心悸8年，加重伴气急1周”，自服药物后症状无好转，为求进一步治疗， 于2018-01-18入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。既往有高血压病史10余年，房颤病史8年，无糖尿病，肝、肾功能正常。自诉外院心脏彩超显示左心房增大，左心室舒张功能降低，射血分数正常(无具体报告)。入院初步诊断：(1)高血压性心脏病，心功能不全；(2)心律失常(房颤)；(3)高血压病3级。

病人入院后接受抗凝、降压、改善心肌重构等治疗。d 6药师建议停用螺内酯及呋塞米，且病人有干咳症状，停用培哚普利，改用缬沙坦。2018-01-27病人出院，共住院10 d。住院期间病人的重要临床信息和治疗时间轴见图2。 住院期间由于心电图示ST-T改变，医师建议行支架植入术，但病人拒绝。

1.3 病例3 女，60岁，4年前反复出现胸闷、气促症状，诊断为心功能不全， 对症治疗， 症状反复。 近1周胸闷、气促加重，夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳黄痰，自诉有低热，于2018-01-18收入上海交通大学医学院附属瑞金医院。病人既往有高血压和糖尿病，25年前行二尖瓣置换术，有青霉素过敏史。入院初步诊断：(1)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄，二尖瓣置换术后)，心功能不全(NYHA Ⅳ级)；(2)房颤；(3)肺部感染；(4)高血压；(5)2型糖尿病。

病人入院后接受抗凝、降血压、强心、利尿、减轻心脏前负荷、降血糖、抗感染等治疗。d 6药师建议可停用米力农，d 8药师建议将硝酸酯类药物调整为口服剂型，嘱密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。病人住院期间的重要临床信息和治疗时间轴见图3。病人于2018-01-30出院，共住院13 d，住院期间白细胞减少， 血红蛋白低， 建议于血液科门诊进一步就诊。

2 分析和讨论

上述3个病例左心室射血分数均>50%， 利 钠肽水平升高，具有心衰的症状和体征，左心房扩大，静息心电图显示持续性房颤，根据《2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，可诊断为射血分数保留的心衰。

射血分数保留的心衰其治疗不同于其他类型心衰，因为治疗促发因素及共存疾病，如高血压、房颤、冠状动脉疾病、糖尿病及肥胖等可能显著影响病程[2]。

2.1 高血压 高血压是射血分数保留的心衰的主要病因之一，伴高血压的射血分数保留的心衰病人的目标血压宜低于单纯高血压病人的标准，即<130/80 mm Hg[3]。

血压控制差对射血分数保留的心衰病人病程及预后影响较大，降压过程宜缓慢、平稳，药物调整不宜过于频繁。病例1中，病人血压控制差，联合应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、α受体激动剂及利尿剂，但方案调整过于频繁，特别是d 13病人晨起血压降至136/62 mm Hg，医师于次日再次调整降压药物。临床药师查房时建议应维持原治疗方案，待血压稳定后再逐渐减少非一线用药，该建议未被采纳，结果次日病人血压再次反复。

治疗高血压的药物很多，联用方式也很多，临床药师为医师提供建议时，需结合循证医学证据。医师和药师的合作是一种较好的高血压管理模式，有助于提高治疗效果。

2.2 液体潴留 利尿剂是射血分数保留的心衰病人的一线用药，用于治疗病人的容量超负荷，即控制水钠潴留、缓解呼吸困难、减轻水肿症状，同时起到降低血压作用。

临床药师需注意病人住院期间液体出入量及有无潴留，以便及时调整利尿剂的剂量，同时需注意监测病人血压以及尿酸。对于诊断明确且能密切监测血钾和肾功能的病人，若无相关禁忌证，建议药物治疗方案中加入螺内酯，可改善心衰病人的舒张功能指标E/e′[4]，如病例2和病例3就联合应用了呋塞米及螺内酯。

2.3 房颤 房颤在射血分数保留的心衰病人中较为常见，与并发症的发病率和死亡率增加相关[5]。这类病人的心率控制非常重要。病例2由于平均心率>100次/min，d 5加用了维拉帕米缓释片。值得注意的是，维拉帕米不推荐用于射血分数降低的心衰，但可用于射血分数保留的心衰，有助于控制心室率，同时可有效控制血压[6]。射血分数保留的心衰病人，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可有效取代β受体阻滞剂[7]。上述3个病例为老年病人，联合使用美托洛尔缓释片与地高辛片，临床药师应注意观察病人心电图结果，防止发生心动过缓。

心衰合并房颤病人需行抗凝治疗，包括使用华法林或新型口服抗凝药物预防全身性栓塞。COMPASS研究证实[8]，低剂量利伐沙班联合阿司匹林用于冠状动脉疾病，可有效降低主要心血管事件发生率。PIONEER AF-PCI研究[9]结果显示，房颤病人支架植入术后，低剂量利伐沙班联合氯吡格雷可有效降低主要心血管事件发生风险。例如，针对病例1，根据RE-DUAL PCI研究[10]结果，药师可建议应用达比加群联合氯吡格雷行抗栓治疗，而非当前的双联抗血小板治疗方案。

抗凝治疗时，临床药师可在药物相互作用、用药监护等方面给医师提出建议，更好地为临床抗凝治疗提供药学服务。

2.4 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病在射血分数保留的心衰病人中常见，这类病人左心室收缩功能随时间推移的下降幅度更大，是死亡率增加的独立预测指标。有缺血症状和体征的射血分数保留的心衰病人应使用标准疗法治疗，包括β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。NEAT-HFpEF研究[11]结果显示，硝酸酯类药物不能改善甚至会恶化左心室舒张功能不全病人的活动耐量、生活质量及血清学指标，但本文中3个病例均应用硝酸酯类药物来改善症状。故临床药师应提醒医师慎用硝酸酯类药物，已使用的应及时停用，以免影响病人预后。

2.5 糖尿病 由于胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰高血糖素样肽(GLP-1)受体激动剂对心衰病人的体液基本无影响，临床药师建议射血分数保留的心衰合并糖尿病病人首选这些药物。胰岛素及噻唑烷二酮类降糖药会增加水钠潴留，从而有可能加重心衰，故不推荐。心衰病人使用二甲双胍时，临床药师需评估肾功能及有无液体潴留。

最近一项关于恩格列净(empagliflozin)的试验表明[12]，恩格列净除具有明确的降糖效果外，还能带来减轻体重、降低血压及尿酸的额外获益，可以显著降低主要复合心血管终点事件的发生率以及全因死亡率，使心衰病人获益更多。

3 小 结

临床药师在射血分数保留的心衰病人治疗过程中，应积极参与血压管理，合理联用降压药物；关注病人液体出入量，及时提醒医师调整利尿剂，必要时可在药物治疗方案中加入螺内酯，用以改善病人的心脏舒张功能。当出现上述病例中地高辛与美托洛尔缓释片联用的情况时，应注意有无心动过缓发生。对合并房颤的心衰病人，临床药师应根据具体情况，给出合适的抗凝治疗建议。对于合并糖尿病的心衰病人，临床药师可建议首选胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂和GLP-1受体激动剂。

临床药师将药学专业知识与一线临床实践相结合，在提高药物治疗效果方面发挥了重要作用，为射血分数保留的心衰病人的治疗提供可靠的依据，使病人用药更加安全、有效。