应用White test减少复杂肝包虫病胆漏的临床分析

朱海宏,曹 涛,杨金煜

朱海宏,曹涛,杨金煜, 青海省人民医院普外科 青海省西宁市 810007

曹涛, 青海大学研究生院 青海省西宁市 810016

0 引言

包虫病是一种常见于我国西藏、青海、新疆等高海拔牧区的人畜共患性寄生虫疾病,主要侵犯人体肝脏组织,形成肝包虫病,若未得到及时治疗,可累及整个肝脏,严重可致肝功能衰竭,尤其是复杂肝包虫病.复杂性肝包虫病具有囊腔大且多发的特点,往往合并胆汁漏或继发感染,且临床或术中较难,如果在手术过程中仔细寻找胆漏部位并可靠结扎[1,2],可降低肝脏术后胆漏发生率.目前国内外传统的手术方法有大网膜填塞术、囊内胆瘘缝扎术、外膜内完整摘除术等,这些方法一期处理后发生残腔感染、积液、胆漏等并发症的发生率甚至仍高达10.8%-65.8%,合并胆瘘临床治疗比较棘手,部分患者需长期带管引流,极大地影响疗效和生存质量,往往最后依旧需要手术干预[3].为探讨肝包虫病患者经过三种不同手术方式治疗的效果,我们引入了一种术中检测胆漏的新型染料剂-White test[4].White test,也称为白色试验,一种用于在肝切除术中术中检测胆汁渗漏的新型染料(5%的无菌脂肪乳剂)测试试验,利用其安全性及白色特性,术者运用于肝切除术术中更易发现胆漏点,并予以对症处理,降低术后胆漏发生率.通过分析新型染料剂+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) +腔镜治疗术与另外两种治疗术术后胆漏等并发症的发生率,旨在探讨White test+ERCP+腔镜治疗术在肝切除术术后发生胆漏的临床应用价值.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料:选取2017-01/2019-01于本院接诊符合纳入标准的复杂肝包虫病患者43例,其中传统开腹手术治疗的患者15例(A组),男8例,女7例,年龄18-70岁,平均年龄54.6岁±12.1岁其同期术前行ERCP+传统腹腔镜肝手术切除患者14例(B组),男7例,女7例,年龄20-69岁,平均年龄54.2岁±13.1岁.同期术前行ERCP,术中腹腔镜手术结合White test治疗患者14例(C组),男8例,女6例,年龄25-73岁,平均年龄53.6岁±12.3岁.比较三组患者一般资料,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1.

1.1.2 纳入标准[5]:(1)多发(至少3个以上); (2)囊腔较大者(直径＞10 cm); (3)囊腔有感染、胆漏及出血者; (4)外囊壁有皮革样变或有钙化者; (5)局限于1个肝段和肝叶的泡型肝包虫病; (6)符合以上 5项中的1项及以上者定为复杂肝包虫病,并自愿签署知情同意书.

表1 43例肝包虫病不同术式三组患者一般资料对比

1.1.3 排除标准:(1)有腹部手术史; (2)合并其他脏器及系统代谢消耗性基础疾病患者,如糖尿病、恶性肿瘤等; (3)巨大泡型病灶,例如侵犯半肝以上,甚至有肝外脏器侵犯.

1.2 手术方法 各组患者均采取常规气管插管及全身麻醉方式,对照组15例(A组)行常规开腹手术,B组14例术前行常规ERCP,再行腹腔镜肝叶切除术:常规ERCP手术操作[6],局麻成功后,患者取左侧卧位,经口插入电子十二指肠镜,注入碘海醇造影剂约10-20 mL,观察胆管情况,发现胆总管下端狭窄2例,胆总管下端结石1例,胆总管内网篮取出“粉皮样”物质1例,余患者未见明显胆管异常情况.14例患者均行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy,EST),其中网篮取石1例,网篮取出“粉皮样”物质1例考虑为肝包虫破入胆管引起的残留物,均行球囊扩张.ERCP术后常规抗炎补液等治疗,预防胰腺炎发生.14例患者完善术前相关辅助检查,排除手术禁忌症后行腹腔镜下肝切除术[7](不再赘述).C组14例,术前行常规ERCP检查(同上),发现1例胆总管下端狭窄,1例胆总管内“粉皮样”异物,网篮取出,考虑为肝包虫破入胆道引起的残留物(同上),14例患者仍均行EST及球囊扩张,EST术后常规抗炎补液等治疗,14例患者完善术前相关辅助检查,排除手术禁忌症后行腹腔镜下肝切除术,在腹腔镜肝切除术结束时,将一根橄榄头样套管通过胆囊管缓慢注入10-20 mL的5%无菌脂肪乳剂,同时夹闭远端胆总管,随着脂肪乳化液的注入,白色液体在切除缘的表面出现泄漏,探测到的泄漏通过单针闭合,在封闭泄漏口胆汁后,生理盐水冲洗切除缘表面残留脂肪乳剂,并重复进行White test以检测和/或排除其他胆汁渗漏[4].在White test结束后,将残余的脂肪乳剂通过30-50 mL生理盐水从胆道中冲洗出来.术后常规抗炎补液对症治疗治疗.

1.3 观察指标 不同术式术后并发症:术后病灶是否残留,残腔感染发生率,腹腔积液,残腔胆漏发生率.不同术式术后3 mo随访病:灶清除情况,切口是否感染及胆漏发生率.

统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析,计数资料采用相对数描述,率间比较采用χ2检验或者确切概率法,检验水准α=0.05.

2 结果

2.1 三组患者术后并发症 术后腹腔积液、病灶残留、残腔感染发生率差异无统计学意义(P＞0.05),术后胆漏发生率分别为60.0%,21.4%,0.0%,差异有统计学意义(P＜0.017),见表2.

2.2 随访结果 术后3 mo随访.三组患者均无术中死亡,三组患者病灶清除率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),见表3.三组患者术后3 mo随访并发症发生率分别为100%,42.8%,15.8%,差异有统计学意义,(P＜0.017),见表3.

3 讨论

胆漏是指胆汁通过胆道系统非正常通道漏出,胆汁通过异常通道进入腹腔可引起腹腔内感染,消化系统紊乱及水电解质失衡等问题.胆漏发生后,若处理不当,其并发症严重者可危及患者生命[8].而复杂肝包虫病往往伴随着胆漏的发生,而肝包虫病患者术后胆漏发生率较高,因此胆漏仍是复杂肝包虫病患者术后并发症需要确切关注的问题.

针对胆漏的防治,我们考虑从复杂肝包虫病患者术前术中进行干预.在长期大量的临床实践工作中我们发现,复杂肝包虫病患者常常合并肝内外胆管结石,胆总管狭窄及胆总管下端梗阻如结石、包虫种植异物等,这些合并症往往致使胆管流出道梗阻,导致术后胆汁漏的发生.处理胆瘘的关键在于术前术中发现胆瘘,一方面术前ERCP[9]检查可直接显示胆总管及部分胆管内部情况,我们的研究通过ERCP EST,发现胆总管狭窄、异物储积等并给与适当对症处理,以解除胆道梗阻.另一方面,于术中发现手术肝切除面细小胆漏点,我们通过术中利用5%无菌脂肪乳剂行White test,发现术中细小胆漏,给与闭合,White test如此反复进行,提高术中胆漏点闭合率,降低术后胆漏发生率.

White test[4]与其他胆汁泄漏测试(例如等渗氯化钠溶液)相比具有明显的优势:5%无菌脂肪乳剂呈白色,通常用于胃肠外营养,不仅利于腹腔镜下术者识别,且对组织无害,无论胆汁泄露处大小如何,White test都能精确检测,它可被冲洗吸净而不会弄脏肝切除面,术中无限次重复使用发现胆漏,对于肝包虫腹腔镜下肝切除术检测并定位胆漏点提供可靠方法.结合我们研究结果发现,术后3 mo随访术前进行ERCP结合腹腔镜手术治疗的B组和C组均显著降低术后胆漏发生率,可见复杂肝包虫病远期胆漏的预防可积极联合ERCP和腹腔镜术式,可能是因为ERCP术前疏通胆道及发现部分胆漏点;而术后三组并发症比较发现,术前ERCP结合White test+腹腔镜术式较常规开腹手术降低了胆漏的发生率,而单纯的术前ERCP联合腹腔镜术式并未凸显其优势,我们认为White test于术中尽可能多的发现潜在的胆漏点,便于术中腹腔镜下观察及夹闭,术后短期预防胆漏效果明显,而单纯ERCP联合腹腔镜术式未能显示短期预防胆漏作用,而显示出长远预防作用(3 mo),可能与腹腔镜下未发现的微小胆漏点愈合有关.综合考虑,我们建议对部分复杂肝包虫病患者行术前ERCP联合腹腔镜术式及术中行White test,可一定意义上降低肝切除术后及远期的胆漏发生,值得在治疗和预防肝包虫病术后胆漏方向进行推广.

表2 43例肝包虫病不同术式三组患者术后并发症比较(例)

表3 43例肝包虫病三组患者不同术式术后3 mo随访结果比较[n,(%)]

文章亮点

实验背景

肝脏切除术后并发胆漏是当前临床工作中面临的一项难题,而复杂性肝包虫病又具有多发、残腔大,继发胆汁瘘等特点,其术后并发胆漏的概率大大提升,当前有多种多样并发胆漏后的治疗方案,而我们倾向于对其进行防治.胆漏的防治重点在于术中对胆漏点的发现和清除,因此我们结合微创技术,术前行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),术中在腹腔镜下利用白色显示剂对胆漏点进行排查,以期夹闭更多胆漏点,减少术后胆漏的发生,提高患者预后及生活质量.

实验动机

本研究通过对诊断为复杂肝包虫病患者术前行ERCP疏通胆道系统,同时在造影剂下明确部分胆漏点在病灶内的大致位置,于术中对胆道系统给与注射白色显示剂,在腹腔镜下发现胆漏点,并予以清除.通过利用ERCP打造影剂及术中使用肉眼可见的白色试剂有,利于术者在术中发现胆漏点,提高了胆漏点的清除率.通过该研究,降低肝脏切除术后患者胆漏的发生率,提高该类患者生活质量及预后.

实验目标

该临床研究的目的在于发现降低肝脏术后胆漏发生率的方法.通过本文的研究,发现对复查肝包虫病患者,术前行ERCP,结合现代微创技术,术中给与白色试剂,在腹腔镜下判断胆漏点并予以处理,能显著提高胆漏点的清除率,降低术后胆漏的发生.结合该研究的结果,我们认为,针对需要手术切除的肝脏疾病,均可考虑通过肉眼可见的白色试剂来降低胆漏的发生率,值得在肝脏预防胆漏的领域予以推广.

实验方法

本文通过严格的纳入标准及排除标准,对实验对象进行择取,实验数据采用spss 22.0进行数据分析,计数资料采用相对数描述,率间比较采用χ2检验或者确切概率法,检验水准α=0.05.

实验结果

本实验显然达到了我们预期的实验目的,结果显示出ERCP+White test+腹腔镜术式及ERCP+腹腔镜术式较常规开腹组在远期胆漏发生率的预防中有积极意义,而ERCP+White test+腹腔镜术式较常规开腹手术在术后胆漏(近期)的发生率中有显著的临床意义.说明对于复杂肝包虫疾病的患者,采用ERCP+White test+腹腔镜术式能更好的降低术后胆漏的发生率.我们建议对部分复杂肝包虫病患者行术前ERCP联合腹腔镜术式及术中行White test,可一定意义上降低肝切除术后及远期的胆漏发生,值得在治疗和预防肝包虫病术后胆漏方向进行推广.

实验结论

(1)本研究发现复杂肝包虫疾病患者术前行ERCP,术中给于肉眼可见且对人体无害的白色试剂,看提高胆漏点的发现; (2)ERCP在胆总管内疾病情况的诊断地位是当前医疗环境下仍然不可替代的; (3)胆漏的发生仍然是临床面临的一大难题,我们应该主要着手于胆漏的预防进行研究,提高患者预后及生活质量; (4)本文运用的White test与其他胆汁泄漏测试(例如等渗氯化钠溶液)相比具有明显的优势:5%无菌脂肪乳剂呈白色,通常用于胃肠外营养,不仅利于腹腔镜下术者识别,且对组织无害,无论胆汁泄露处大小如何,White test都能精确检测,它可被冲洗吸净而不会弄脏肝切除面,术中无限次重复使用发现胆漏,对于肝包虫腹腔镜下肝切除术检测并定位胆漏点提供可靠方法; (5)本研究中运用的白色试剂可在肝脏手术中广泛推广,提高术中胆漏诊断率及清除率,降低术后胆漏发生率.

展望前景

通过本次研究,我们探索了一条预防胆漏发生的新途径,为临床工作提供参考.本文的研究重点在于运用了肉眼可见且无毒无害的白色试剂.期望在未来的研究中,有更为高端的技术,能在肝脏术中发现胆漏点.