年轻恒牙牙髓坏死后治疗方案的选择

李梅 文宁宁 赵媛

兰州大学口腔医院牙体牙髓科 兰州 730000

1 根尖诱导成形术的原理及优缺点

根尖诱导成形术是指年轻恒牙因龋坏、外伤或发育畸形引起牙髓坏死后，应用药物诱导根尖部牙髓和（或）根尖周组织，在根尖区形成钙化屏障，以利于根管充填的一种治疗方式[6]。氢氧化钙是最常用的诱导药物，钙化屏障形成时间为3～24个月不等[7]。在诱导钙化屏障形成期间，根管内氢氧化钙可通过破坏细菌细胞膜或失活细菌蛋白质、损伤DNA的方式杀灭细菌，控制感染[8]。同时，氢氧化钙还能中和炎症状态下破骨细胞产生的乳酸，防止牙本质矿物成分溶解，激活碱性磷酸酶，促进再矿化，逐渐形成硬组织封闭根尖孔[8]。根尖诱导成形术因其治疗费用较低，技术成熟，治疗失败后还可尝试再次诱导或选择其他治疗方式，已广泛用于年轻恒牙牙髓坏死的治疗。虽然该治疗方式有较多优点，但临床研究表明，根尖诱导成形术后患牙牙折率高[9]，治疗时间长，复诊次数多，患者的依从性难以控制[10]；组织学研究[11]也发现，诱导形成的钙化屏障呈多孔性，并不能完全严密封闭根尖孔。

2 根尖屏障术的原理及优缺点

根尖屏障术是指年轻恒牙牙髓坏死后，采用人工材料封闭根尖区，隔绝感染并形成根尖止点，从而有利于根管充填的治疗方法[12]。无机三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的封闭性和生物相容性，是现今最常用的根尖封闭材料。行根尖屏障术时，需将MTA输送至患牙根尖3～5mm处。MTA可通过化学键与牙本质壁紧密结合[13]，以达到严密封闭根尖孔，隔绝感染的目的；同时还能调控生物因子的释放，促进再矿化[14]，最终在患牙根尖区形成一个生理性的硬组织屏障[15]，完全封闭根尖孔。鉴于MTA调和后成砂粒状，存在不利于临床操作，固化时间长且术后患牙易变色等不足，近年来已有许多新型材料ProRoot MTA、Biodentine、MTA Angelus、CEM Cement等[15]被用于根尖屏障术，短期内也显示出良好的效果[16-19]，长期疗效仍有待进一步研究。尽管根尖屏障术较根尖诱导成形术就诊次数少[10]，根尖封闭效果好且牙折风险低[15]，但该技术仍不能促进牙根进一步发育，可能致术后患牙冠根比例不协调，亦不利于后期的修复治疗。若患牙治疗失败，目前尚无有效方法完全取出封闭材料，只能选择根尖手术[20]。

3 牙髓血运重建术

3.1 牙髓再生与牙髓血运重建术

牙髓再生（pulp regeneration）是采用组织工程学原理，借助生物学手段实现受损牙髓牙本质复合体以及牙根组织的再生修复[21]，其目的是使牙髓组织再生，继续发挥其营养、形成、防御和感觉等功能，维持牙根及其周围组织的健康状态。牙髓再生的治疗方法主要包括牙髓血运重建术、牙髓干细胞移植、牙髓植入、（可注射式）支架植入、三维细胞打印和基因疗法等[21]。目前，牙髓干细胞移植已取得一定的突破[22]，但距离大规模临床应用尚有一定的距离，细胞归巢技术还处于临床前研究阶段，牙髓血运重建术是目前唯一正式应用于临床的治疗方法[23]。

3.2 牙髓血运重建术的原理及优缺点

牙髓血运重建术是指在口腔手术显微镜下，针对牙髓坏死的年轻恒牙，通过彻底消毒根管，针刺根尖周组织出血的同时引导根尖区干细胞进入根管，使干细胞在血凝块提供的支架结构和释放的生长因子的微环境中增殖、分化，从而达到牙髓再生和牙根继续发育的目的[24]。黄定明等[23]曾对该治疗的相关操作步骤进行了详细描述。牙髓血运重建术不仅可有效控制感染、保存患牙，还能促进牙根进一步发育[16,25-26]，增加患牙的抗力性[27]。若治疗失败，仍可行二次血运重建术或改行根尖诱导成形术或根尖屏障术来保存患牙[28-29]。牙髓血运重建术的技术敏感性高，术中有出血量不足[30-32]，术后有并发症发生率较高等难题[33]，会导致治疗复杂化。感染、疼痛、牙齿变色、根管钙化、牙根发育不良均为其常见的并发症，目前尚无有效办法完全预防其发生[34-37]。组织学结果进一步显示，牙髓血运重建术后患牙根管内可生成牙髓样或牙周膜样的软组织，骨样或牙骨质样的硬组织，并非真正意义上的牙髓组织和牙本质[38-41]。年轻恒牙牙髓坏死后常用治疗方法及其优缺点见表1。

4 年轻恒牙牙髓坏死后选择治疗方案时需考量的要素

牙根发育程度，病变范围和时间，牙髓坏死的病因，患者的全身健康状况、年龄及依从性等诸多因素都会影响牙髓坏死年轻恒牙的治疗效果[3]。

4.1 术前牙根发育状态

术前患牙牙根发育状态是患牙选择治疗方案的决定性因素，主要包括牙根长度、根管壁厚度和根尖孔直径大小。Cvek[45]的研究表明，术前患牙牙根发育状态与术后牙折率呈负相关，当牙根长度小于牙根发育完成后长度的1/2且根管壁薄弱时，有77%的患牙发生牙折，当牙根发育趋于成熟时，牙折的概率降为28%，牙根发育完成时，仅有2%的患牙发生牙折。Kahler等[46]的实验进一步证明，患牙本身抗力差是引起牙折最主要的原因。由此可见，对于牙根较短、根管壁薄弱的患牙来说，促进牙根进一步发育尤为重要。若患牙选择牙髓血运重建术，可促进牙根继续发育[47]，增加抗力性。

表1 年轻恒牙牙髓坏死后常用治疗方法及其优缺点Tab 1 Common treatment methods for young permanent teeth with pulp necrosis and their advantages and disadvantages

术前患牙根尖孔直径也是选择治疗方案时需要考量的要素之一。Mendoza等[48]的实验表明，患牙在行根尖诱导成形术时，根尖孔直径越大则治疗时间越长，术后牙根形态越不成熟。行根尖屏障术时，对于根尖孔直径宽大的患牙，MTA很难放置在预期的位置并严密封闭根尖区[20]。而行牙髓血运重建术时，患牙根尖孔直径宽大会使更多的血流通过根尖孔进入到根管内，为根管内的新生组织提供充足的血供。Estefan等[49]的实验证明，根尖孔直径大于1mm的患牙行牙髓血运重建术的疗效较小于1mm的患牙更佳。

综合上述研究进行分析可知，对于术前患牙牙根长度小于牙根发育完成后的2/3，根管壁薄弱且根尖孔直径大于1mm者，推荐选择牙髓血运重建术治疗，以利于牙根进一步发育和患牙的保存；若术前患牙牙根长度接近牙根发育完成时的长度，根尖孔呈内聚状且直径小于1mm者，选择根尖诱导成形术或根尖屏障术对牙根发育的影响小，效果更好[47,49]。

4.2 患牙术前病变范围及时间

患牙术前病变范围及病变时间会影响愈后[50]。Yassen等[51]认为，术前有无根尖周病变及病变时间长短对根尖诱导成形术的成功率无明显影响，但病变范围大的患牙所需的治疗时间较长。Mente等[52]发现，患牙行根尖屏障术时，术前有根尖周病变较无根尖周病变的患牙成功率降低11%。对于牙髓血运重建术而言，目前尚无专门关注术前病变范围及时间对治疗结果影响的研究[53]，但是从牙髓血运重建术治疗失败的病例中可以分析得出，绝大多数失败的患牙术前都伴有根尖周病变[54]。动物实验[55]进一步证明，术前伴有根尖病变的患牙术后牙根发育程度低。Nosrat等[56]对牙髓血运重建术成功病例的病史进行分析后发现，牙髓坏死的时间均没有超过6个月，由此推测牙髓坏死的时间会影响患牙的治疗结果，原因可能在于，患牙术前伴有根尖周病变时，根尖组织破坏严重，病变时间越长根管内形成的细菌微生物膜越难以清除。

患牙术前病变范围及病变时间影响愈后的原因分析如下。根尖诱导成形术和根尖屏障术通过机械预备、化学冲洗、根管封药能有效地清除和杀灭根管内的细菌，并通过根管充填包埋残留在根管系统内的微生物预防再感染[50]，而牙髓血运重建术主要依靠化学冲洗和根管封药消毒根管，对细菌生物膜的作用有限[57-58]且治疗后患牙根管与根尖周组织相互联通，使残留在根管内的细菌很容易获得营养物质，引起持续性感染或再感染[48,54]。此外，患牙术前伴有根尖周病变时，局部炎症环境对牙乳头干细胞及上皮根鞘细胞会造成损伤[59-60]，导致术后牙根发育程度低。但是也有许多病程较长且病变范围大的患牙行牙髓血运重建术后获得成功[26]，说明患牙术前的病变范围及时间不是决定牙髓血运重建术治疗成功与否的主要原因。

4.3 牙髓坏死的病因

龋坏、外伤或发育畸形均可引起年轻恒牙牙髓坏死。根尖诱导成形术和根尖屏障术都可有效治疗龋坏、外伤或发育畸形导致的牙髓坏死[33]。牙髓血运重建术对龋坏和发育畸形患牙的治疗效果较外伤患牙的疗效好，并且二者之间治疗效果的差异有统计学意义[3]，其原因可能是因为，外伤患牙的根尖周牙乳头干细胞及上皮根鞘的完整性都会受到不同程度的损伤，进而影响术后牙根的发育[61]，而根尖诱导成形术和根尖屏障术主要是诱导细胞形成矿化组织严密封闭根尖区[62]，即使牙乳头干细胞及上皮根鞘细胞受损，根尖周组织的其他细胞如牙周膜细胞、成纤维细胞等仍可通过药物诱导形成硬组织。

4.4 患者的全身健康及年龄

牙髓血运重建术的成功依赖于根管内组织自身的修复能力。如果患者患有严重的系统性疾病，可能影响组织的愈合，应予以排除[63]。患者年龄越小机体组织再生能力越强，7～18岁为牙髓血运重建术治疗的最佳年龄，13岁以下的患儿治疗效果更佳[49]，6～18岁患者行根尖诱导成形术或根尖屏障术均可取得理想的治疗效果[9]。

4.5 患者依从性及患牙修复时间

根尖诱导成形术和牙髓血运重建术治疗时间长且复诊次数多，要求患者依从性好，而且在治疗期间患牙根管内不能行根管桩治疗[64-65]。如患者依从性差且患牙短时间内需行桩冠修复者可选择根尖屏障术来缩短治疗时间。年轻恒牙牙髓坏死后选择治疗方案时需考量的要素见表2。

表2 年轻恒牙牙髓坏死后选择治疗方案时的考量要素Tab 2 Factors for choosing treatment for young permanent teeth with pulp necrosis

5 小结

根尖诱导成形术、根尖屏障术及牙髓血运重建术均可有效地控制感染，保存患牙。根尖诱导成形术和根尖屏障术不能使患牙牙根进一步发育，适用于牙根发育趋于成熟且能够承受正常咬合力的患牙；而牙髓血运重建术可促进患牙牙根继续发育，适用于牙根发育程度较差，牙折风险较高的患牙。临床上还应根据患者的具体情况，综合考虑各种治疗方案的优缺点，与患者家属充分交流沟通，最后选定合适的治疗方案。