参附注射液治疗急性冠脉综合征并心源性休克的效果观察

林 冰，蒋丽芳，郭应军

(中山市中医院,广东 中山 528400)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)指心脏功能极度减退，泵血功能衰竭，排血量降低引起血压下降和脏器供血不足，引起全身循环衰竭的一组临床综合征[1]。冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是CS最主要的原因，约占80%[2]。CS是ACS最常见的并发症，其中ST段提高和非ST段抬高急性心肌梗并发CS发生率分别为5%～10%和2.5%～5%[3]。CS不仅延长ACS患者的住院时间和费用，而且是ACS患者死亡的首要原因，严重影响患者的预后。虽然随着血管活性药物的更新和机械循环支持的应用，但ACS并发CS患者的病死率仍高达40%～50%[4]。CS属于中医学“厥证”范畴，其病因病机总属于阳气暴脱[5]。随着现代中药制剂工业的发展，中药注射液在急危重症中的应用越来越广泛，具有良好的疗效。参附注射液具有益气温阳、回阳固脱等功效，主要用于阳气暴脱的厥脱证。广州中医药大学附属中山市中医院重症医学科将参附注射液应用于ACS并发CS患者疗效明显。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2019年3月本院重症医学科收治的急性冠脉综合征并发心源性休克患者72例，随机分为对照组和治疗组。对照组36例，男21例，女15例；年龄60～80岁，平均(65.85±11.36)岁；病程1～24 h，平均(6.43±0.38)h；APAECHE Ⅱ评分18～26分，平均(22.36±5.24)分。治疗组36例，男19例，女17例；年龄59～78岁，平均(67.25±13.28)岁；病程0.5～22.0 h，平均(6.79±0.32)h；APAECHE Ⅱ评分17～27分，平均(23.16±4.37)分。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准 :①同时符合ACS和CS的诊断标准。②符合阳气虚衰证的辩证标准。③年龄50～80岁。④发病24 h内。排除标准:①年龄<50岁或>80岁。②合并室间隔破裂、乳头肌断裂、二尖瓣重度反流等机械并发症者。③心肺复苏术后者。④感染性休克、神经源性休克、过敏性休克、失血性休克等其他原因引起的休克者。⑤合并严重肝、肾、造血功能不全以及脑血管疾病者。⑥对参附注射液过敏者。

1.2 诊断标准

①ACS的西医诊断标准：ST段抬高型急性心肌梗死诊断参照《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》[6]中的诊断标准；非ST段抬高型急性心肌梗死诊断标准参考2014 ACC/AHA《非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南》[7]；CS诊断标准参照《心源性休克诊断和治疗中国专家共识》[8]。②阳气虚衰证的诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]：胸痛，甚至胸痛彻背，呼吸气促或气息微弱，神志淡漠或烦躁不安，畏寒，四肢厥冷，面色苍白，舌淡白，脉沉细或脉沉微欲绝。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者遵照指南给予抗心肌梗死和抗休克常规治疗：①一般治疗：给予绝对卧床，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测等处理。②针对急性冠脉综合征病因，尽快给予溶栓、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等血运重建治疗，并给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、低分子肝素、阿托伐他汀钙片等抗血小板、抗凝、调脂稳斑等治疗。③给予吗啡镇静镇痛，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，扩容，营养心肌，抗心律失常等治疗。④使用血管活血药物：使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，维持血压在90/60 mmHg以上。⑤主动脉内球囊反搏(IABP)：对药物治疗后血流动力学不稳定患者给予IABP术，选择合适的球囊反搏导管，经股动脉植入置于左锁骨下动脉开口下方2～3 cm的降主动脉，采用X光片确认球囊位置，根据病情调整反搏比例。若患者血流动力学逐渐稳定，逐步停用IABP。

1.3.2 治疗组 治疗组在对照组抗心肌梗死和抗休克常规治疗的基础上加用参附注射液静脉滴注：参附注射液80 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml(若患者血糖高改为0.9%氯化钠注射液250 ml)静脉滴注， 1次/d。连续使用7 d。

1.4 评价指标

(1)疗效判定标准：参照《中医厥脱证诊断疗效评定标准及治疗护理常规》[10]：①痊愈：血压回升，厥脱症状改善；②显效：用药3 h血压回升，12 h厥脱症状改善，24 h血压稳定；③有效：用药3 h血压回升，24 h厥脱症状改善，48 h血压稳定；④无效：用药后血压和厥脱症状无改善或加重或死亡。(2)中医证候积分(TCM)[9]：胸痛、胸痛彻背、呼吸气促或气息微弱、神志淡漠或烦躁不安等主症和畏寒、四肢厥冷、面色苍白等次症按照无、轻、中、重评为0，2，4，6分和0，1，2，3分。(3)实验室指标：治疗前、治疗后3 d，7 d的心脏指数(CI)、左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、中心静脉压(CVP)、全心舒张末容积指数(GEDI)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，血清心肌损伤标志物[肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、脑钠肽(BNP)]。(4)住院期间病死率和IABP使用率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，治疗组总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n,%)

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组中医证候积分比较

治疗后3 d和7 d，两组中医证候积分均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候积分比较

与同时间点对照组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与治疗后3 d比较，△P<0.05

2.3 两组CI、LVEF、SV、GEDI比较

治疗后3 d和7 d，两组CI、LVEF、SV均较治疗前升高(P<0.05)，治疗后3 d两组CI、LVEF、SV水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后7 d治疗组CI、LVEF、SV均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后7 d两组GEDI均较治疗前升高(P<0.05)，但是治疗组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组CI、LVEF、SV、GEDI比较

(续表3)

与同时间点对照组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与治疗后3 d比较，△P<0.05

2.4 两组CVP、MAP、HR比较

治疗后3 d，两组CVP、MAP均较治疗前升高(P<0.05)，HR均较治疗前降低(P<0.05)，且两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后7 d，两组CVP、MAP均较治疗前升高(P<0.05)，HR均较治疗前降低(P<0.05)，但两组CVP差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组MAP高于对照组，HR低于对照组。详见表4。

表4 两组CVP、MAP、HR的比较

(续表4)

与同时间点对照组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与治疗后3 d比较，△P<0.05

2.5 两组cTnI、CK-MB、MYO、BNP比较

治疗后3 d和7 d ，两组cTnI、CK-MB、MYO、BNP均较治疗前降低(P<0.05)，且各时间点治疗组cTnI、CK-MB、MYO、BNP均低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组cTnI、CK-MB、MYO、BNP的比较

(续表5)

与同时间点对照组比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05；与治疗后3 d比较，△P<0.05

2.6 两组住院期间病死率和IABP率的比较

住院期间，对照组死亡8例，病死率22.22%，给予IABP11例，IABP率为30.56%；治疗组死亡6例，病死率16.67%，给予IABP13例，IABP率为36.11%。两组病死率和IABP率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

心源性休克可以引起全身多脏器发生缺血、缺氧、代谢障碍和重要脏器损害，是急性冠脉综合征最常见的并发症和最主要的死亡原因。PCI未普及之前，ACS合并CS病死率高达76%，随着血运重建术和心肺辅助技术的发展，ACS合并CS病死率虽然较前下降，但仍高达40%[10]。ACS患者发生CS最主要的原因是泵功能衰竭，这也是患者死亡的最主要原因。因此，降低ACS合并CS患者的病死率，提高生存率是目前急危重症医学关注的重点。ACS合并CS患者左心功能障碍，冠状动脉灌注减少，引起肺瘀血和缺氧。心输出量降低，引起脑、肝、肾灌注不足，发生代谢障碍，同时激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、免疫系统和促发炎症反应，加重微循环障碍和细胞缺氧，形成恶性循环，最终导致患者死亡。因此，改善左心功能和心输出量，提高脏器灌注水平是治疗CS的关键。现代医学治疗ACS合并CS主要以扩容、血运重建、溶栓、抗凝、IABP、体外膜肺氧合等治疗为主，但是仍存在较高的病死率。血流动力学参数中，CVP和GEDI是从压力和容积反映心脏前负荷的重要指标[11]。SV反映心脏的射血能力，受心脏收缩力、静脉回心血量、动脉压等影响。CI反映患者的心脏收缩力、前负荷、后负荷、心率。LVEF是反映心脏收缩能力最重要的指标。cTnI、CK-MB、MYO是ACS患者心肌损伤的重要标志物，当发生ACS时cTnI、CK-MB、MYO在短时间内急骤升高并达到顶峰，随之下降，其水平越高[12]，反映心肌损伤和梗死范围越严重，其水平越低，提示心肌损伤较轻和治疗效果越好。BNP主要在心室合成，当发生CS时，左心室负荷过重，左心心肌扩张，心肌细胞大量分泌BNP，因此，BNP反映心室功能改变更敏感，更具特异性[13]。

ACS属于中医学“真心痛”范畴，表现为胸痛、面色苍白等症状。《灵枢·厥病》曰：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”若真心痛出现心肾阳虚，阳虚不能制水，水邪泛滥，凌心射肺，可出现喘促、水肿、心悸，重症者阳气暴脱，亡阴亡阳发生厥脱，甚至阴阳离决。ACS发生CS主要是阴阳两虚引起阴阳不顺接，进一步发展可以阴阳俱损，终至阴阳离决[14]。故治疗ACS合并CS主要以益气温阳，回阳固脱为法则。参附注射液主要由红参和附子的提取物组成，方中红参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用，共奏益气温阳，回阳固脱之功效。《删补名医方论》云参附配伍乃“补顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也”。本研究将急性冠脉综合征并发心源性休克患者随机分为对照组和治疗组，两组均遵照指南给予抗心肌梗死和抗休克常规治疗，必要时给予主动脉内球囊反搏(IABP)，治疗组加用参附注射液静滴治疗，结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)；治疗后3 d和7 d，两组中医证候积分、cTnI、CK-MB、MYO均较治疗前降低(P<0.05)，且各时间点治疗组均低于对照组(P<0.05)。因为参附注射液具有温阳益气，回阳固脱作用，故治疗组面色苍白、气促等中医证候改善更为明显。参附注射液中的人参皂苷具有清除氧自由基，抑制脂质过氧化，改善线粒体超微结构，抑制炎症反应而减轻心肌缺血-再灌注损伤，并且扩张冠状动脉，增加冠脉血流，抑制血栓素A2和抑制血小板聚集，阻止冠脉进一步堵塞，降低心肌耗氧量，从而改善心肌缺血，故治疗后cTnI、CK-MB、MYO明显降低。本研究结果还提示参附注射可以提高CI、LVEF、SV、CVP、MAP水平，降低HR、BNP水平。因参附注射液中乌头碱可以激活心肌细胞上β受体，增加心脏搏动幅度，增加心肌收缩力，增加心输出量，升高血压。人参皂苷可以强心，扩张周围动脉，减轻心脏前后负荷，改善心肌代谢，减轻心脏耗氧。因此，治疗后治疗组CI、LVEF、SV、CVP、MAP等心脏收缩功能明显升高，BNP明显降低。人参皂苷有降低异位节律点，改善心室间及房室间传导性能的作用，故治疗后HR明显降低。

综上所述，参附注射液治疗急性冠脉综合征并心源性休克可以改善血流动力学状态和心肌损伤标志物，其治疗效果随治疗时间延长而增加。