老年STEMI患者PCI术前PDW、NLR对院内MACE的预测价值

陈小丽 李建国 任艳琴

随着我国老龄化人口的增多，老年急性ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的发生率正呈现逐步上升趋势。急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)术是目前临床上治疗STEMI患者的快速且有效的方法之一,能迅速开通罪犯血管，挽救濒死心肌，但在临床工作中发现STEMI患者即使尽早开通了罪犯血管，部分患者术后仍然出现了主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。MACE的出现往往意味着病情危重，预后变差[1]。因此寻求与MACE发生风险相关的血清学标志物至关重要。STEMI发生时，血小板会过度活化并释放血栓素 A2(TXA2)、P选择素等多种活性物质，加速血栓的形成及冠状动脉病变的进展，增加了MACE发生的风险[2]。同时，炎性反应也参与了STEMI的发生、进展过程，与MACE的发生密切相关[3]。近年来不少研究表明，血小板活化程度评估指标血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)及炎性反应标志物中性粒细胞/淋巴细胞(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)在STEMI的病变过程中发挥着关键作用，但与MACE的发生是否存在一定相关性的研究报道相对较少[4，5]。本研究观察了老年STEMI患者PCI术前PDW、NLR与院内MACE的关系，从而寻找一种早期预测MACE发生的方法。

资料与方法

1.临床资料：回顾性分析2018年7月～2019年6月于山西省汾阳医院行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术治疗的老年急性ST段抬高型心肌梗死患者138例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；持续性胸痛30min以上，含服硝酸甘油不能缓解，相邻两个以上导联 ST 段抬高0.1mV(胸前导联0.2mV)，发病12h内，无直接PCI禁忌[6]。排除标准：非ST段抬高型心肌梗死,急慢性感染性疾病,血液系统疾病，免疫系统疾病，恶性肿瘤，严重肝肾功能不全，近期服用过激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集药物的患者。所有患者均知情同意，研究经山西省汾阳医院医学伦理学委员会审核。

2.PDW、NLR检测:采集患者PCI术前的外周静脉血，采用Sysmex-XE2100全自动血细胞分析仪检测PDW及中性粒细胞、淋巴细胞计数，并计算NLR。

3.院内心血管不良事件的评估:PCI术后7天内出现严重心力衰竭、心肌再梗死、恶性心律失常、心源性休克、猝死。

结 果

1.发生心血管不良事件评价结果:发生MACE23例，未发生MACE115例。二者的性别、年龄、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、冠状动脉病变支数比较，差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.是否发生MACE患者的PDW、NLR比较:发生MACE患者的PDW、NLR水平均显著高于未发生MACE者(P均<0.01,表2)。

表2 是否发生MACE患者的PDW、NLR比较

与未发生MACE比较，*P<0.01

3.PDW、NLR与术后MACE发生的相关性：多元Logistic回归模型分析显示，PDW(OR=4.307，95%CI：1.564～11.864，P=0.005)、NLR(OR=5.183，95%CI：1.841～14.591，P=0.002)与MACE的发生有明显的相关性。

4.PDW、NLR对PCI术后MACE发生的预测价值：ROC曲线分析显示，PDW、NLR预测MACE发生的曲线下面积(AUC)分别是0.772、0.851,敏感度分别为65.2%、87.0%，特异性分别为80.9%、79.1%(图1)。

图1 PDW、NLR预测术后MACE发生的ROC曲线

讨 论

STEMI是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块在某种诱因下突然破裂，高凝物质释放入血，进而引发机体循环血液中血小板的黏附、聚集、释放等一系列活化过程，形成血栓堵塞冠状动脉的管腔，导致冠状动脉血流的急剧减少或中断，最终造成缺血区心肌细胞的的坏死。临床研究显示，炎性反应与STEMI的发生、发展密切相关[7]。外周血白细胞计数及其亚型参与炎性反应的评估作用已被广泛认可。大量研究认为白细胞计数及其亚型在冠状动脉病变不稳定斑块的发展及破裂过程中发挥着重要的病理生理作用，且对心血管事件的发生及死亡风险有预测价值[8，9]。研究表明中性粒细胞、淋巴细胞这两种白细胞的主要亚型在STEMI的发生、进展过程中起到了关键的作用，并与其短期临床预后有一定的相关性[10]。中性粒细胞/淋巴细胞(NLR)结合了中性粒细胞和淋巴细胞这两种主要白细胞亚型的信息，反映了它们之间的平衡状态，较单一指标在STEMI的病情评估及预后判断中具有更高的价值[11，12]。白鸿远等[13]研究认为，NLR与冠状动脉病变严重程度的评分具有显著的相关性，NLR能够在一定水平上评估冠状动脉血管病变的严重程度。Akin等[14]表示，NLR与STEMI患者侧支循环形成不良有关，是冠心病患者侧支循环形成不良的独立预测因子。Cho等[15]报道，入院早期高NLR是STEMI患者发生院内死亡的独立危险因素。

血小板的活化在冠状动脉血栓形成过程中起着核心作用，而PDW是反映血小板活化程度的敏感指标，且廉价易得，并与冠状动脉PCI术后无复流现象及短期MACE有关[16，17]。Huczek等[18]的研究结果显示，STEMI患者接受PCI术治疗后，出现无复流患者的PDW明显高于正常血流组，PDW与无复流发生密切相关。既往研究表明，PDW是PCI治疗急性冠状动脉综合征12个月内发生心源性死亡和非致死性心肌梗死的独立危险因素[19，20]。

本研究探讨老年STEMI患者PCI术前PDW、NLR对院内MACE发生的预测价值。结果显示，发生MACE患者的PDW、NLR水平高于未发生MACE者，差异有统计学意义。同时多元Logistic回归模型分析证实PCI术前高PDW、高NLR是老年STEMI患者MACE发生的独立危险因素。此外，进一步绘制ROC曲线的结果分析表明PDW、NLR预测MACE发生的曲线下面积(AUC)分别是0.772、0.851,敏感度分别为65.2%、87.0%，特异性分别为80.9%、79.1%，这些结果提示PCI术前PDW、NLR水平的升高可对老年STEMI患者PCI术后心血管不良事件的发生有一定的预测价值。

综上所述，PCI术前PDW、NLR水平的升高与老年STEMI患者术后院内MACE的发生有明显的相关性，术前检测PDW、NLR可以早期预测MACE的发生。但本研究的样本量较少，难免造成偏倚，尚需要扩大样本量进行多中心、前瞻性的研究来进一步证实。