免疫指标阳性的不典型膜性肾病临床与病理分析

刘 华 贾 强 董星彤 李 文 李银平 林 娜 付文静 张爱华

目前国内关于肾脏病理疾病谱的分析表明，膜性肾病的发生率不断提高，发病年龄趋于年轻化。不典型膜性肾病(atypical membmnous nephropathy，AMN)是膜性肾病的一种特殊类型，临床常见发病因素有自身免疫病、感染、肿瘤相关、药物以及铅等重金属中毒等，其中最常见的继发因素为自身免疫性疾病，如见于狼疮性肾炎(lupus nephritis， LN)。肾穿刺病理表现为AMN病例并不少见，临床表现与特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)类似，一般以肾病综合征为主要表现，常伴免疫指标阳性，但缺乏系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)各系统损害的临床症状，不满足1997年美国风湿学会(American College of Rheumatology，ACR)修订的SLE分类标准的4条或4条以上，没有充足证据诊断为LN-Ⅴ型，但如果不积极治疗，常导致疾病的进展。因此本研究选取28例血清抗核抗体(ANA)或抗SSA、SSB抗体等免疫指标阳性的AMN患者，与同期IMN比较，提高对AMN疾病的认识，为早期诊断LN提供更多证据，指导进一步积极治疗。

资料与方法

1.临床资料:选择首都医科大学宣武医院肾内科2012年1月～2019年9月经肾活检诊断为IMN 123例，AMN 48例，其中免疫指标阳性28例，且临床表现不满足1997年ACR关于SLE诊断标准的4项，不包括根据此诊断标准临床已经明确诊断SLE的患者。肾脏病理检查经皮肾穿刺获得肾组织标本分3部分,分别做光镜、免疫荧光染色和电镜检查,所有病理组织均送至北京协和医院肾内科病理实验室。①光镜:标本均含10个以上肾小球,进行石蜡包埋,切片厚2μm,分别行HE、PAS、PASM、Masson、Fibrin 染色;②免疫荧光:采用冷冻切片,用直接免疫荧光法检测IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fi、HBsAg、HBcAg、κ-链、λ-链;③电镜: 肾脏病理分型和诊断参照我国肾活检病理标准。诊断由北京协和医院肾内科病理实验室两位医生核对无误。排除标准：除外SLE、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病、肿瘤、毒物等明确病因引起的继发性膜性肾病。

2.方法:收集患者入院时的一般情况，包括性别、起病时年龄，实验室结果包括血清白蛋白(albumin，ALB)、血尿素、血清肌酐(serum creatinine, Scr)、补体C3、C4、24h尿蛋白定量(urinary protein，UP)、血常规、抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)、乙肝5项、丙肝抗体、梅毒血清学、抗磷脂抗体、抗HIV抗体等。免疫指标异常：抗核抗体谱如ANA、抗SSA、抗SSB、抗Sm抗体或抗dsDNA抗体阳性。

结 果

1.临床表现及血清学指标的比较：住院期间行肾活检患者以IMN比例最高，占所有肾穿刺患者61.0%，AMN48例，其中结合临床资料免疫指标阳性的28例入AMN组，均除外了糖尿病肾病、乙肝病毒相关性肾炎等继发性肾小球肾炎。入选AMN组患者平均年龄为36.3±11.2岁，男女性别比为0.12∶1，IMN组患者平均年龄为48.6±13.0岁, 男女性别比为1.43∶1，AMN组患者尿红细胞比例升高，差异有统计学意义(P<0.05)，临床均表现为肾病综合征，ALB、UP、Scr两组之间比较差异无统计学意义，AMN组多见血液系统异常，白细胞计数降低(<4×109/L)(表1)。两组患者均无明显SLE相关系统性损害症状，如皮肤狼疮、光敏感、口腔溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎、神经系统异常。无明确口干、眼干症状，临床排除干燥综合征。

表1 AMN和IMN两组患者一般资料及肾脏病变临床资料的比较

与IMN组比较，*P<0.05

2.免疫学指标阳性情况：AMN组患者ANA、抗SSA、抗SSB抗体阳性率高于IMN组患者，常伴有低补体血症，差异有统计学意义(P<0.05)，两组抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均阴性，差异无统计学意义，IMN组患者PLA2R阳性率高于AMN组，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 AMN和IMN两组患者免疫学指标的比较[n(%)]

与IMN组比较，*P<0.05

3.病理指标比较：肾穿刺AMN组患者光镜表现为不典型膜性肾病，除基膜增厚外，系膜细胞和基质增生，增生程度一般为中度；免疫荧光AMN组可见IgG、IgA、IgM、C3、C4等多种免疫复合物沉积，特别是早期补体成分C1q沉积比例升高，呈现免疫荧光“满堂亮”，电镜两组均可见上皮下电子致密物沉积，AMN组还可见内皮下、系膜区沉积的电子致密物(表3)。

表3 AMN和IMN两组患者肾穿病理免疫荧光及电镜电子致密物沉积的比较[n(%)]

与IMN组比较，*P<0.05

讨 论

近年来膜性肾病的发生率呈逐年上升趋势，是成人肾病综合征最常见的病理类型之一[1]。IMN是以肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积伴基膜弥漫性增厚为特征的一组疾病。临床上AMN并不少见，光镜下除可见肾小球基膜增厚外，尚有系膜细胞增生及基质增加，免疫荧光多种免疫球蛋白及补体成分阳性，电镜检查可见电子致密物多部位沉积。普遍认为AMN存在继发性原因的可能性大，如见于自身免疫性疾病、乙型肝炎、梅毒、肿瘤、药物及毒物所致。部分AMN患者作为肿瘤的副癌综合征，以肾病综合征为首发症状，后期出现原发肿瘤的表现[2]。部分免疫指标阳性的AMN患者，随访过程中出现SLE、干燥综合征的特征性表现，其中LN是临床AMN最常见的病因[3]。

IMN发病高峰年龄为40～60岁，是原发性肾小球肾炎病因的主体。伴随着IMN发生率不断增加，发病年龄逐渐年轻化[4]。自身免疫性疾病导致的AMN主要见于青年患者，部分免疫指标阳性的AMN患者临床表现与IMN相似，并无SLE系统性损害的表现，因此对免疫指标阳性的AMN患者和IMN患者的鉴别诊断尤其重要。

本研究中AMN组均以肾病综合征为首要表现，除镜下血尿的阳性率高以外，蛋白尿定量、血白蛋白和血肌酐水平与IMN组比较差异均无统计学意义，仅部分患者表现为白细胞降低，无其他多系统损害的表现，因此起病比较隐匿。免疫指标ANA阳性率大于IMN组患者，常合并抗SSA、抗SSB阳性，其中3例ANA阴性的病例，均出现抗SSA、抗SSB阳性。国外一项对SLE患者的回顾性分析表明，ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体是自身免疫性结缔组织病常见的抗体，比抗dsDNA抗体更早出现阳性，常在SLE确诊前的中位数3.3年出现阳性结果[5]。另一项对148例抗SSA抗体阳性的未分化结缔组织患者研究表明，约24%患者在平均4～5年随访后进展为SLE或干燥综合征[6]。李航等[7]报道，对原发性干燥综合征合并膜性肾病的研究表明，对于光镜下合并AMN患者，应高度警惕后期转化成隐匿性狼疮性肾炎的可能。国内针对临床表现为肾病综合征的干燥综合征患者观察表明，所有患者均继发于SLE[8]。

本研究发现，AMN患者以青年女性多见，ANA、抗SSA、抗SSB抗体阳性率高，低补体血症比例高，两组抗dsDNA抗体、抗Sm抗体均阴性，与以往的研究结果类似，提示本组患者可能处于自身免疫病的早期阶段，在随诊过程中应注意疾病的转化。本研究还观察到AMN组患者抗PLA2R阳性率低，文献报道抗PLA2R抗体对IMN诊断具有较高的敏感度和特异性，而在LN中几乎100%阴性。因此，抗PLA2R抗体可作为IMN与LN的鉴别诊断标志物[9]。本研究中AMN组患者PLA2R阳性率低于IMN组，类似于LN表现，提示两组患者不同的发病机制。

本研究中AMN组患者免疫荧光检查发现，多种免疫球蛋白和补体成分免疫荧光阳性，甚至出现“满堂亮”表现，特别是补体早期成分C1q沉积率明显升高，电镜检查则提示多处电子致密物沉积，包括上皮下、系膜区及基膜，上述病理特点符合Ⅴ型LN的可能。多数研究认为“满堂亮”是Ⅴ型LN特征性的病理表现之一，往往在临床上可作为SLE的辅助诊断标准之一[10]。2012年国际系统性红斑狼疮临床协作组(Systemic Lupus International Collaborating Clinics， SLICC)指出肾活检证明是狼疮性肾炎，同时ANA或抗dsDNA抗体阳性即可确诊SLE[11]。本研究中AMN组患者肾脏病理“满堂亮”表现，特别补体C1q阳性率高，高度提示为Ⅴ型LN，且ANA阳性，按照SLICC的标准，SLE诊断成立，后期给予患者足量激素+环磷酰胺治疗，病情均完全或部分缓解，支持AMN组患者早期隐匿性LN可能。本研究中免疫指标阳性的AMN患者无SLE多系统损害的症状，不符合1997年ACR关于SLE诊断标准中的4项，但肾穿刺免疫荧光表现“满堂亮”、电镜下多处电子致密物沉积等，89.29%患者符合LN特征性病理表现可确诊为LN-Ⅴ型，早期给予强化免疫抑制治疗均有效。其中有4例患者在随诊过程中逐渐表现胸膜炎、发热、口腔溃疡、关节痛、血小板计数减少等多系统损害，支持早期隐匿性LN诊断。

伴随对SLE疾病认识的不断深入，SLE的诊断标准也在不断更新。2017年欧洲抗风湿病联盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)和ACR共同对SLE的诊断标准进行了修订，设定了ANA阳性(Hep2免疫荧光法≥1∶80)为入围标准，各系统损害加免疫学指标积分10分以上可诊断SLE[12]。按照EULAR/ACR分类标准，本研究中所有ANA阳性的患者临床和免疫学标准评分4～8分，结合肾穿刺病理Ⅱ～Ⅴ型LN分别得分8～10分，按照诊断标准积分均可诊断为SLE、LN，因此对于单纯根据临床表现不能确诊的患者，新的诊断标准参考了肾穿刺病理的结果，有利于SLE单脏器受累患者的早期诊断。而部分ANA阴性但抗SSA、SSB抗体阳性患者，不够SLE的诊断标准，肾穿刺也符合LN-Ⅴ表现，积极免疫抑制治疗均有效，是否考虑早期LN的诊断有待于进一步随诊观察。

综上所述，本研究发现，AMN患者临床以肾病综合征为主要表现，起病隐匿，无SLE系统性损害的典型症状，伴ANA、抗SSA、抗SSB抗体阳性，单纯根据临床表现难以和IMN鉴别，应积极行肾穿刺明确诊断，肾脏病理免疫荧光呈“满堂亮”，电镜可见系膜区、内皮下电子致密物沉积，免疫抑制治疗有效，提示其临床和病理特点与Ⅴ型LN相似，为隐匿性LN的早期表现，为进一步早期诊断和治疗Ⅴ型LN提供了更多证据。但本研究样本量较少，对免疫荧光IgG沉积的亚型没有分析，因此还需要针对发病机制开展进一步研究。