人工全股骨置换术结合腹主动脉球囊阻断术治疗股骨恶性肿瘤的初步应用

彭金辉，梁博伟，陈金忠，曾祥鸿，曾祥洪，韦永镇，黄建婷

股骨是原发恶性骨肿瘤好发的长骨之一，病灶可广泛累及周边组织及关节，或在远处出现跳跃性病灶，患者常常面临截肢的风险，但截肢手术并不能提高存活率[1]。人工全股骨置换术是一种可选择的避免髋关节离断或半骨盆截肢保肢的方法，在切除肿瘤的同时还可以进行骨重建保留下肢功能[2]。随着外科技术的发展，腹主动脉球囊阻断技术能有效预防性控制和减少其阻断平面以下致命的出血，现广泛应用于骨盆骨折、下腰椎肿瘤、骶骨肿瘤及妇科手术[3-4]。2018年10～12月，我科采用人工全股骨置换术结合腹主动脉球囊阻断术治疗2例股骨恶性肿瘤患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料患者1为70岁女性，既往有左股骨远端病理性骨折，2018年行CT检查发现左股骨远端巨大肿物，术前病理检查结果为骨肉瘤，Enneking分期为ⅡB期。患者2为23岁男性，肿物位于左股骨上段，术前病理结果提示股骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿，Enneking分期为ⅠB期。术前对2例患者全身系统进行评估，确定局部疾病的程度及全身情况，包括临床评估、股骨X线片、全身骨扫描、胸片和CT扫描， MRI检查确定肿瘤侵犯范围，最后未发现转移情况。该2例患者及家属均强烈要求保肢手术治疗，且拒绝术前放、化疗。术前患者均行心脏彩超、腹主动脉CTA，评估心脏及血管功能是否可行腹主动脉球囊阻断术。由介入室医师放置球囊，预阻断成功后，按骨科常规手术准备，术中需严密监测尿量，避免因球囊位置过高阻断肾动脉。

1.2 治疗方法全身麻醉。患者健侧卧位。采用Watson-Jones手术入路，将臀大肌肌腱分开，暴露并保护坐骨神经。取大腿前外侧20～50 cm切口，始于股骨大转子，沿股骨外侧逐渐向前弯曲，止于胫骨结节远端。根据标准的肿瘤手术原则，切除一部分股四头肌和整块股中肌，同时保留股直肌以增强髋关节屈曲和伸展。分离和充分暴露血管、神经并予以保护，切开阔筋膜张肌、股外侧肌、外侧副韧带和外侧关节囊，向外翻开髌骨，切除周围软组织。用定位杆定位准确后置入胫骨扩髓装置，扩髓后安装胫骨端定制假体(北京威高公司)成功。从远端向近端逐步分离股骨和肿瘤，术中在保证外科边界的情况下尽量保留肌肉组织的连续性。分离完全后使用大量生理盐水浸泡15 min，充分止血，安放股骨假体。将切断的外旋肌群重建在假体结节上，同时重建髋关节周围肌群(患者2因肿物靠近股骨近端，行全股骨置换，胫骨端保留)。活动髋、膝关节功能良好，髋关节外展、内收、屈曲、后伸无脱位，膝关节屈伸活动可。置引流管，术后3 d拔除。术后第2周，开始进行下肢等长收缩锻炼，并在医师指导下使用支具辅助行渐进性主、被动运动，期间禁止患侧卧位及髋关节屈曲，禁止患肢过度内外旋、内收，避免假体脱位。术后第3周，支架辅助下部分负重行走练习，并视肌肉力量的变化，可逐步过渡到扶拐行走。

1.3 观察指标及疗效评价① 记录手术时间、术中出血量及并发症情况；② 术后1、6个月，采用疼痛VAS评分、Harris评分评价患肢恢复情况，采用下肢功能MSTS评分评价患肢功能。

2 结果

患者1、2术中出血量分别为650 ml及350 ml，平均500 ml；手术时间分别为350 min及210 min，平均280 min。术后均未发生伤口感染、神经损伤、下肢静脉血栓及关节脱位，均恢复独立行走能力。患者均获得6个月随访。术前和术后1、6个月VAS评分、Harris评分见表1，术后1、6个月下肢功能MSTS评分见表2。

表1 手术前后VAS评分、Harris评分(分)

表2 术后1、6个月下肢功能MSTS评分(分)

2例患者临床及影像学资料见图1、2。

3 讨论

3.1 人工全股骨置换术人工全股骨置换术是一种保留肢体的关节重建术，最大限度提高了患者术后功能康复效果及生活质量，能实现即时固定，恢复股骨完整性，短时间内恢复患者行走。相较于传统股骨肿瘤切除后的重建方式或截肢手术，人工全股骨置换术更容易被患者接受[5]。自1965年 Buchman et al初步采用人工全股骨置换术治疗股骨Paget病取得良好的疗效后，该方法已被逐步应用于股骨肿瘤、骨病、关节翻修和感染等。对于Enneking Ⅲ期或已发生远处转移的骨肿瘤患者，人工全股骨置换术后可以在有限的生存期内有效地提高患者的生活质量[6-8]。本研究2例患者在行人工全股骨置换术后3周已可拄拐杖下地行走，术后6个月Harris评分平均为92.5分，极大提高了其生活质量。

3.2 腹主动脉球囊阻断术Sewell et al(2009年)研究表明，人工全股骨置换术创伤大、出血多、时间长，对于贫血患者，术中出血过多易造成失血性休克，大大增加了手术风险，危及患者性命。术中血液回收、双极电凝装置及氩梁凝固等都有助于减少出血[7]。但癌细胞血运转移风险高，自体血回输在恶性肿瘤切除中不适合。腹主动脉球囊阻断术不但可以控制手术中的出血量，而且降低了癌细胞血运转移风险，加上近几年广泛运用于剖宫产子宫切除术、前置胎盘手术、骶骨肿瘤及骨盆骨折等手术，使该技术也趋于成熟[9]。

图1 患者1，女，70岁 A～C.术前X线片、MRI及CT，显示左股骨中下段膨胀性骨质破坏并形成巨大高密度肿块影，边界欠清，密度不均，周围血运丰富；D.术前球囊放置成功；E.术中安装假体及切除的肿瘤标本和股骨；F.患者术后切口干燥，周围无红肿，无渗液;G.术后病理(HE×400)，见肿瘤由巢团状或弥漫片状排列的不规则形细胞构成，间质可见编织骨及骨样基质，符合骨肉瘤病变；H.术后1周X线片，显示假体安装良好，无松动迹象；I.术后3周可借助助行器下床行走 图2 患者2，男，23岁 A～C.术前X线片、MRI及CT三维重建，显示左股骨远端巨大肿物，边界不清，呈膨胀性生长，包壳断续状；D.术前球囊放置成功；E.切除完全的肿瘤及股骨，肿瘤与周围组织边界不清，血运丰富；F.术中假体安放牢固；G.术后1周X线片，显示假体安装良好，无松动迹象；H.术后3周可逐步过渡到拄拐行走

本研究2例股骨肿瘤患者人工全股骨置换术中，我们结合腹主动脉球囊阻断术，大大减少了术中出血量，缩短了手术时间。此外有研究表明，对于恶性肿瘤手术，使用腹主动脉球囊阻断术后肿瘤周围渗血减少，边界易判断，瘤组织易辨认，更易于切除清理彻底，也可降低肿瘤污染的概率，提高手术的安全性及可操作性[10]。注意事项：① 球囊应置于腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处上方，严密观察尿量，若尿量少于30 ml/h，则要考虑双侧肾动脉血流是否被阻断，需检查球囊是否向上移位，必要时可在术中C臂机下行腹主动脉CTA，明确球囊是否位于肾动脉远端，确保双侧肾动脉血供正常；② 阻断时间应限制在60 min以内，以减少完全缺血造成的损伤，若阻断时间超过60 min，应暂停封堵并暂用纱布加压填塞术口止血，15 min后恢复封堵[10-11]。

综上所述，腹主动脉球囊阻断术初步用于人工全股骨置换术中控制出血量，缩短手术时间，具有一定的效果，但由于本研究病例较少，其临床适用性仍需要进一步研究。