股骨重建髓内钉与加压钢板治疗股骨干骨折的疗效比较

宋春林，王永才，朱 雨

股骨干骨折多数为高能量损伤所致，临床上多主张手术治疗。由于患者在股骨干骨折时往往遭受了暴力伤害，故通常伴有全身多处骨折或体内脏器的重大损伤。2014年3月～2017年3月，我科采用股骨重建髓内钉和加压钢板治疗60例股骨干骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组60例，按照随机数字表法将患者分为对照组及观察组。对照组：采用加压钢板内固定治疗，30例，男17例，女13例，年龄20～77(43.5±7.2)岁；致伤原因：重物砸伤2例，交通事故伤26例，高处坠落伤2例。观察组：采用股骨重建髓内钉治疗，30例，男21例，女9例，年龄22～73(45.6±8.2)岁；致伤原因:重物砸伤2例，交通事故伤24例，高处坠落伤4例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者均在受伤后24 h内入院，48 h内手术治疗。

1.2 手术方法① 对照组：硬膜外麻醉。患者仰卧于牵引床，患肢内收，足部固定牵引。以骨折处为中心，沿患者股外侧肌和股直肌间隙钝性分离达骨折处，清理伤口附近积血，复位骨折。通常选用13孔加压钢板。将钢板放置于股骨外侧，使用加压螺纹钉固定，牵引复位骨折端。② 观察组：硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床，患肢内收，足部固定牵引。在C臂机透视下确定股骨骨折的损伤情况以及正确位置，从患侧大转子部位纵向切入，在股骨大转子间使用开口器开口，使用髓腔铰刀扩髓至超过股骨重建髓内钉ø 1 mm处，插入导针使其通过骨折处，然后将髓内钉插入骨髓腔。确定近侧端锁钉能够锁住股骨颈深度后，将近侧端锁钉在C臂机的引导下锁入股骨颈内，远侧端锁钉在远侧端瞄准器的引导辅助下锁入，再次C臂机确认骨折端复位固定位置正确后缝合。若有大骨片，尽可能少剥离骨膜，使用钢丝对患处固定，在骨折处安装钉尾螺帽，伤口处逐层缝合，骨不连患者依据术中情况，必要时进行植骨，术中无需再摄X线片。

1.3 术后处理两组患者行股四头肌肌功能锻炼，术后3 d可行CPM辅助锻炼，术后14 d可下地行走锻炼，术后3个月后依据X线检查情况再决定是否可以逐步负重，扶拐部分负重行走2个月复查，确认股骨干骨折完全痊愈后才可正常完全负重。

1.4 观察指标与疗效评价① 术中出血量，手术时间，住院时间，骨折愈合时间，去拐下地负重行走时间。② 采用HSS膝关节功能评分标准评价术后12个月膝关节功能优良率。

2 结果

两组患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、去拐下地负重行走时间观察组均少(短)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术时间观察组短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组膝关节功能比较见表2。术后12个月，采用HSS膝关节功能评分标准评价患者优良率：观察组为93.33%，对照组为80.00%，观察组优于对照组(P<0.05)。

2.3 两组病例典型见图1、2。

3 讨论

3.1 股骨干骨折治疗的注意事项股骨是人体骨骼构成中最长的管状骨，股骨干被3组发达的大腿肌肉包围，一旦骨折，股骨干可能发生重叠或者错位。股骨干骨折远端有内收的倾向，除此之外对于已经对位的骨折，常存在外凸的倾向，对于此类移位，临床治疗时应该注意预防和纠正[1]。由于血管位于股骨下1/3处后方，当发生股骨下1/3骨折时，骨折远端有成角趋势，极易刺伤该骨折处的静脉、动脉，在抢救此类骨折的患者时需要仔细。术前应对患者进行常规血压、呼吸以及脉搏的检测，确定患者有无主要血管以及神经损伤，对骨折处进行X线正、侧位检查确定骨折具体部位和移位特点，以此作为手术治疗的依据[2]。进行治疗时应注意患者全身受损情况、合并伤、骨折类型、受伤程度等因素，还需要注意：① 内固定材料是否有足够的强度，是否支持患者术后行早期功能性锻炼，避免骨折愈合前发生内固定器械破损断裂；② 提倡微创手术固定治疗法，尽可能地减少手术创伤，以利于骨折的愈合和恢复。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后12个月HSS膝关节功能优良率比较[例(%)]

图1 患者，男，20岁，左侧股骨中段骨折，采用加压钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨中段骨折；B.术后X线片，显示钢板内固定改变；C.术后1个月X线片，显示骨折内侧少许骨痂形成；D.术后3个月X线片，显示骨折内侧骨痂进一步形成；E.术后6个月X线片，显示骨折外侧骨痂形成；F.术后12个月X线片，显示骨折复位，预后较好 图2 患者，女，23岁，右侧股骨中段骨折，采用股骨重建髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨中段骨折；B.术后X线片，显示股骨重建髓内钉固定；C.术后1个月X线片，显示骨折内、外侧均有骨痂形成；D.术后3个月X线片，显示骨折进一步愈合；E.术后6个月X线片，显示骨折完全愈合；F.术后12个月X线片，显示骨折复位，预后较好

股骨重建髓内钉的临床治疗效果取决于术者对骨折情况的了解和手术的科学计划，其中包括髓内钉的直径与长度、锁钉的数目以及是否需要扩髓。术中精确的髓内钉置入点是非常关键的手术步骤，置入孔应在股骨转子中线后侧与大转子窝突出的内侧，这样开孔可以保证术后钢钉易于取出。

3.2 股骨重建髓内钉固定治疗股骨干骨折的优势相较于加压钢板，股骨重建髓内钉具有固定牢固、术中出血量少、不易断钉、骨折愈合时间短等优势[3]。具体如下：① 术前C臂机正、侧位检查时能够显示骨折的特点、类型以及骨折的移位方向，若患者骨折并非高能量损伤所致，但骨折情况较严重，可注意患者的骨质是否有病理改变的现象[4]。② 采用髓内钉固定手术切口较小，术中出血量少于加压钢板固定治疗，可减轻患者的痛苦，利于术后骨折愈合；患者可尽早恢复功能，有效避免了关节粘连、下肢血栓等危险并发症的发生。③ 骨折远端的拉力钉可以保证患者肢体长度，维持其稳定。④ 骨折近端的拉力钉给予股骨干骨折处足够的压力，起到加速骨折愈合的作用，更加符合生理和生物力学要求，并且可以避免骨折处旋转或者发生成角[5]。⑤ 采用一种固定器械可以固定两处骨折，减少对患处的反复伤害，同时减小了手术复杂程度。本研究中观察组均一次置入成功，术中锁钉无失误；且术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、去拐下地负重行走时间、膝关节功能优良率均明显优于对照组(P<0.05)。

综上所述，股骨重建髓内钉固定治疗股骨干骨折效果理想，具有出血量少、易愈合、康复及功能恢复快、固定牢固等优点，值得临床推广。