两种术式治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较

张勇华，朱国权，李竖飞，林 勇，曾凌风，钟辉灵，周耿旭，王冬亮

随着我国老龄人口增加，骨质疏松患者越来越多，骨折是骨质疏松最常见和最严重的并发症。对于骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)，传统的卧床休息、支具外固定等极易导致骨质进一步脱钙疏松，形成恶性循环，目前椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)已广泛应用于OVCF的治疗。本研究对我科2016年3月～2018年7月采用PVP和PKP治疗的112例老年OVCF患者资料进行分析，比较两种术式疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组112例，以胸椎与腰椎分两类病例(如同时有胸、腰椎骨折者计为胸椎)，根据入院先后顺序分入PVP单侧穿刺组、PVP双侧穿刺组、PKP单侧穿刺组、PKP双侧穿刺组。① PVP单侧穿刺组:32例，男11例，女21例，年龄61～88岁；胸椎11个，腰椎25个。② PVP双侧穿刺组:28例，男10例，女18例，年龄63～86岁；胸椎10个，腰椎23个。③ PKP单侧穿刺组:27例，男9例，女18例，年龄60～83岁；胸椎9个，腰椎22个。④ PKP双侧穿刺组25例，男9例，女16例，年龄62～82岁；胸椎8个，腰椎19个。所有患者病椎部位有疼痛及叩击痛，均行MRI检查明确责任椎体，行CT检查无椎体后壁明显破裂。椎体骨折AO分型为A1.1型或A1.2型，无脊髓或神经根损伤表现。4组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法患者俯卧位，腹部悬空。C臂机透视定位伤椎，调整体位使两侧椎弓根与棘突间距相等，椎体终板与两侧平行成直线，并标记椎弓根外上缘2点钟位(右侧)、10点钟位(左侧)，予1%利多卡因在穿刺点附近局部浸润麻醉。① PVP两组:PVP单侧穿刺组取椎弓根旁入路，PVP双侧穿刺组两位操作者同时取椎弓根入路。正、侧位透视下确定一体化穿刺导针位置及角度，直至穿刺针侧位透视在距椎体前缘约1/3处，正位透视PVP单侧穿刺组穿刺导针稍过中线，PVP双侧穿刺组穿刺导针在中线附近未过中线。位置满意后拔出内针，C臂机监视下向套管内注入拉丝期骨水泥，骨水泥注入量单个胸椎4～6 ml，单个腰椎5～8 ml，待骨水泥硬化后退出工作套管。② PKP两组:前期处理同PVP组。穿刺成功后，拔出内芯，置入骨钻至距椎体前缘壁2～3 mm处后取出骨钻，置入球囊，见球囊前端2个金属标志点完全出套管远端，注入造影剂碘海醇，球囊压力0.02～0.04 kPa，透视下见球囊扩张良好，椎体高度复位满意，抽出造影剂，拔出球囊。PKP双侧穿刺组同理在对侧再次使用拔出的球囊。最后在透视下向套管内推入拉丝期骨水泥，骨水泥硬化后退出工作套管。

1.3 术后处理常规止痛、抗骨质疏松治疗。注意观察患者生命体征，预防骨水泥毒性反应发生。术后24 h佩带腰围下床活动。

1.4 观察指标记录手术时间、骨水泥注入量、住院天数。术后摄X线片复查骨水泥渗漏情况，测量术前与术后椎体前缘高度比(按病椎前缘高度与其上、下椎体前缘平均高度比作为椎体前缘高度比)。分别于术前、术后1 d及术后3个月采用疼痛VAS评分评价患者疼痛情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～13个月。

2.1 手术情况见表1。住院天数:4组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。手术时间:PVP单侧穿刺组与PVP双侧穿刺组比较差异无统计学意义(P>0.05)；PKP单侧穿刺组与PKP双侧穿刺组比较差异有统计学意义(P<0.01)；PVP两组与PKP两组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。骨水泥渗漏率:PVP单侧穿刺组与PVP双侧穿刺组、PKP单侧穿刺组与PKP双侧穿刺组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；PVP两组与PKP两组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 4组手术情况比较

与PVP单侧穿刺组比较:**P<0.01;与PVP双侧穿刺组比较:##P<0.01;与PKP单侧穿刺组比较:△△P<0.01

2.2 椎体前缘高度比见表2。术后PVP单侧穿刺组与PVP双侧穿刺组、 PKP单侧穿刺组与PKP双侧穿刺组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；PVP两组与PKP两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 VAS评分见表3。术前、术后1 d、术后3个月VAS评分4组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；各组术后1 d、术后3个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 典型病例见图1～4。

表2 4组手术前后椎体前缘高度比

与PVP单侧穿刺组比较:**P<0.01;与PVP双侧穿刺组比较:##P<0.01

表3 4组术前、术后1 d、术后3个月VAS评分比较[分，

与术前比较:*P<0.05

图1 PVP单侧穿刺组患者，男，62岁，L1椎体骨折 A.术前MRI，显示L1椎体骨折；B.术中透视穿刺；C.术后1 d X线正、侧位片，显示L1椎体PVP术后表现；D.术后3个月X线正、侧位片,显示骨水泥分布形态无明显变化，椎体高度无明显丢失 图2 PVP双侧穿刺组患者，女，77岁，L2椎体骨折 A.术前X线正、侧位片，显示L2椎体骨折; B.术前MRI，显示L2椎体骨折 ; C.术中L2椎体PVP双侧穿刺；D.术后1 d X线正、侧位片，显示L2椎体 PVP术后表现; E.术后3个月X线正、侧位片，显示骨水泥分布形态无明显变化，椎体高度无明显丢失

图3 PKP单侧穿刺组患者，女，66岁，L1椎体骨折 A.术前X线正、侧位片，显示L1椎体骨折;B.术后1 d X线正、侧位片，显示L1椎体PKP术后表现;C.术后6个月X线正、侧位片，显示骨水泥分布形态无明显变化，椎体高度无明显丢失 图4 PKP双侧穿刺组患者，男，68岁，L3椎体骨折 A. 术前X线正、侧位片，显示L3椎体骨折; B.术前MRI，显示L3椎体骨折; C.术后1 d X线正、侧位片，显示L3椎体PKP术后表现; D.术后3个月X线正、侧位片，显示骨水泥分布形态无明显变化，椎体高度无明显丢失

3 讨论

OVCF多见于老年人，其中一部分患者为“自发性骨折”，骨折常发生在胸腰段，此类患者骨折后的疼痛已成为严重问题引起重视，患者也因长期疼痛而丧失活动功能。目前PVP与PKP已成为治疗老年OVCF所引起难治性疼痛的首选[1]。

3.1 PVP与PKP的优、缺点对于OVCF的微创治疗，缓解疼痛以及稳定骨折是主要目的，尤其是一些年老体弱的患者，并无必要过分追求椎体高度以及后凸畸形的恢复[2]。本研究表明，PVP具有手术时间短、操作简单等优点，缺点是骨水泥渗漏率高，不能恢复压缩椎体高度；PKP具有骨水泥渗漏率低、有利于恢复压缩椎体高度等优点，缺点是手术时间长、操作复杂、费用高。李小宏 等[3]研究认为，PKP术后更可以促进血清胰岛素样生长因子水平升高，改善骨质疏松。本研究认为，对压缩程度不重、终板和椎体后缘骨皮质相对完整的患者，可以首选PVP治疗；对经济及身体情况较好的患者，从降低并发症角度考虑可以选择PKP治疗。

3.2 单侧穿刺与双侧穿刺的操作及效果单侧椎弓根入路时容易产生骨水泥填充分布不均匀、非进针侧椎体刚度明显下降的情况[4]，远期可能会发生椎体再骨折及脊柱侧凸。本研究中，双侧穿刺操作均为两边同时进行，严密透视下不穿破椎弓根，使穿刺针末端尽量靠近中线。单侧穿刺操作时，根据术中透视情况确定外展角度，同时控制外展角防止过大而刺破椎弓根伤及神经根、硬膜囊，并使穿刺针末端到达或略超过椎体中线，部分患者采用椎弓根旁入路。为使骨水泥更好地在椎体内弥散，在对侧骨水泥注入满意后采用边退针边注入的方法，使骨水泥在椎体内获得充分弥散的同时又能获得较均匀的强度。本研究发现，无论PVP或PKP，单侧穿刺或双侧穿刺术后均可以达到满意效果。

3.3 受伤后手术时机选择虽然国内外临床医生对PVP与PKP治疗老年OVCF的效果上达成了一定共识，但在手术最佳时机的选择上还有一定争议。在缓解疼痛方面，Niuwenhuijse et al[5]研究证实，疼痛缓解、并发症发生情况与骨折后在不同时间进行手术无明显相关。部分学者建议对非手术治疗至少6周但效果不佳的患者实行PVP或PKP[6]。包拥政 等[7]研究认为，骨水泥弥散系数均随着骨折至手术时间的延长而降低，为使骨水泥在椎体内获得最大弥散，应选择在骨折的急性期(骨折后3周内)行手术治疗。临床工作中PVP与PKP均可治疗急性的或慢性的OVCF 。我们认为，如果在经济条件允许、身体情况可以耐受的情况下，无论椎体压缩的程度如何，建议积极行PVP与PKP治疗。因为发生 OCVF 的患者一般年龄较大，非手术治疗要求患者绝对卧床休息1.5～2.0个月，很多患者都坚持不了，大多提早下床活动，脊柱关节运动造成椎体骨折部分的微动，致使骨折不愈合。患者长期绝对卧床还可能造成生活质量下降、肌肉萎缩、肺部感染、下肢静脉血栓等问题，而且非手术治疗费用并不比手术治疗低。

3.4 手术入路及骨水泥注入量刘磊 等[8]认为，对下胸椎压缩骨折行单侧穿刺，要想使穿刺针到达理想位置取得较好效果，需选择单侧椎弓根旁入路进行操作，该入路外展角较大，可以使导针到达椎体前中1/3。本研究下胸椎骨折患者均采用椎弓根旁入路，取得了很好效果。邹向南[9]研究认为，骨折椎体前缘高度恢复效果与骨水泥注入量密切相关，骨水泥注入量≤4 ml时，骨折椎体前缘高度恢复效果较差，骨水泥注入量4 ml时能够取得较为理想的治疗效果。本组骨水泥注入量PVP组约4 ml/椎，PKP组约6 ml/椎，均取得了良好效果。

3.5 手术并发症的预防骨水泥渗漏是PVP术中最常见的并发症。骨水泥后方渗漏的主要途径是通过椎内静脉孔[10]或椎体后壁骨折线。其发生原因与术者对压缩椎体情况的了解、手术操作的熟练程度、对骨水泥注入量的把握均有一定关系。PVP手术过程中会产生一个灌注时压力相对较高的环境，使骨水泥漏出的概率增加；PKP术中产生的腔室使黏度相对较高的骨水泥更易灌注且不易渗漏[3]。需注意骨水泥应在拉丝期时注入，并要控制好骨水泥推注时的压力及速度，避免压力过大或速度过快。在针尖到达椎体前中1/3交界处时正位X线透视显示其略微超出椎弓根内缘即可，不应过分追求针尖达到椎体中线[5]，防止穿破椎弓根内壁造成神经根或硬脊膜损伤等严重并发症。一些压缩程度非常严重的OVCF骨水泥渗漏可能很难避免，近年来也有PKP、PVP术中采用注射明胶海绵、陶瓷人工骨粒等方法减少骨水泥渗漏的报道，取得了较好的效果[11-12]。

综上所述，采用PVP与PKP不同手术方式治疗OVCF均能达到满意疗效。PVP具有手术时间短、操作简单、费用低等优点；PKP具有骨水泥渗漏率低、有利于恢复压缩椎体高度等优点。只要手术操作得当，PVP与PKP单侧穿刺均能达到与双侧穿刺同样的效果。本研究认为，对压缩程度不重、终板和椎体后缘骨皮质相对完整的患者可首选PVP；对经济条件及身体情况允许的患者可以优先考虑PKP，以降低并发症发生概率。