两种术式治疗多节段颈椎病的疗效比较

林智军，李玉茂，谢晓勇，张玉九，李平生，林奇益

近年来，随着社会老龄化加剧以及文化与生活方式改变，症状明显的多节段颈椎病发病率逐年上升，患者低龄化趋势也愈发严重。选择合适、微创、有效的手术方式对提高多节段颈椎病患者的生活质量具有重要意义[1-2]。治疗多节段颈椎病的指导原则是恢复颈椎原有生理曲度和椎间高度、彻底解除压迫、重建颈椎序列和稳定性。目前治疗多节段颈椎病的手术策略主要为前路行减压融合术，但是具体采用椎体次全切除融合还是椎间盘减压融合尚存争议。2012年1月～2015年5月， 我科采用前路椎体次全切除减压融合术(ACCF)和前路椎间盘减压融合术(ACDF)治疗62例多节段颈椎病患者，比较两种手术方式的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 具有明显的四肢麻木、病理征阳性等颈髓及神经根压迫体征；② CT及MRI检查显示颈椎受累节段≥2个；③ 影像学中受累节段与患者体征相符；④ 卧床、药物等非手术治疗半年以上，症状无明显缓解或进行性加重。排除标准：① 合并严重肝、肾功能障碍，出血性疾病；② 拟行手术处皮肤条件不佳，感染风险较高；③ 经CT、MRI检查，影像学异常区域与临床体征不符，病情不明确；④ 中途退出研究或随访时间<24个月。本研究经医院伦理委员会审核并批准，所有纳入患者充分了解其权利和义务并自愿签署知情同意书。

1.2 病例资料共纳入62例，男41例，女21例，年龄49～69岁。按照随机数字表法将患者分为ACDF组(31例)和ACCF组(31例)，分别行ACDF或ACCF治疗。两组患者术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有手术由同一位术者主刀完成，同一护理组进行术后管理。

表1 两组术前基本资料比较

1.3 术前准备对患者行气管和食管推移和牵拉适应性训练，即本人或他人将示、中指并拢，置于拟手术侧颈内脏鞘和血管鞘间隙处，持续向对侧推移和牵拉20～30 min，每天1次，共3～5 d。

1.4 手术方法全身麻醉下行颈椎前路手术。患者左侧卧位，小枕头垫于颈部后方以最大限度暴露颈部。做右侧颈部斜或横切口，逐层暴露，显露椎前筋膜和病变椎体。

1.4.1ACDF组 彻底切除病变椎间盘，利用咬骨钳、髓核钳和刮匙将椎体后缘累及神经根附近的骨赘彻底清除，必要时可将部分钩椎关节咬除，以最大限度缓解神经根压迫。探查间盘组织突入椎管内情况，若突入椎管程度严重，予以彻底清除、减压，避免压迫脊髓。后纵韧带由于长期受炎性物质刺激，往往肥厚粘连，为配合减压将病变韧带彻底切除。减压完成后，仔细擦拭椎间隙骨面渗血，将合适的椎间融合器置于原有间盘位置，最后前路钛板固定。

1.4.2ACCF组 切除椎间盘，用咬骨钳咬除椎体前侧皮质和大量松质骨，接近椎体后缘时将残留椎间盘和终板彻底清除。直视下观察后纵韧带钙化情况，若钙化严重、瘢痕形成，用尖刀将后纵韧带逐层切除，最大限度完成减压。将带有碎骨的合适钛网置于上下椎体间。最后用合适规格的钛板进行颈椎前路固定。

两组患者均用C臂机摄正、侧位X线片确保内置物固定位置准确，固定稳定性良好后冲洗伤口，逐层缝合，切口内留置负压引流装置，隔日拔除。术后行颈托固定8周。

1.5 评价指标记录患者术前和术后3、6、12个月相关情况。非特征性指标包括手术时间、术中出血量、住院时间等。特征性指标包括：① 颈椎活动度(颈部侧位过伸、过屈位X 线片，C2椎体上缘垂线和C7椎体下缘垂线的交角)，活动度越大功能越好。② 颈椎曲度C值(采用Borden测量法，将枢椎齿状突后上缘到隆椎椎体后下缘连为线A，沿各颈椎椎体后缘连成线B，AB两条线间最宽处的垂直相交线为C线，即颈椎曲度C值)，C值越小功能越差。③ 颈椎前柱高度(上位螺钉固定椎体的前上缘至下位螺钉固定椎体的前下缘之间的距离)。④ JOA评分(总分17分，上肢运动功能4分、下肢运动功能4分、感觉功能6分、膀胱功能3分)。

2 结果

两组患者均随访24个月。

2.1 两组手术情况比较见表2。手术时间、术中出血量和术后引流量ACCF组明显长(多)于ACDF组，差异有统计学意义(P<0.05)。住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组特征性指标比较见表3。术后3、6、12个月，颈椎前柱高度ACDF组高于ACCF组(P<0.05)。术后12个月， JOA评分ACDF组高于ACCF组(P<0.05)，术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、12个月颈椎活动度、颈椎曲度C值两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组典型病例见图1、2。

表2 两组手术情况比较

表3 两组颈椎活动度、颈椎曲度C值、颈椎前柱高度及JOA评分比较

图1 ACCF组患者，男，58岁 A.术前MRI，显示C4～5脊髓受压；B.术前CT，显示C4～5椎间盘明显突出；C.术后7个月X线片，显示骨愈合，内固定在位，无松动 图2 ACDF组患者，女，51岁 A.术前MRI，显示C5～6椎间盘突出，脊髓受压严重；B、C.术后3个月X线片，显示骨愈合，内固定在位，无松动

3 讨论

3.1 两种术式优、缺点比较多节段颈椎病的治疗要点为彻底减压、解除压迫、恢复脊柱正常序列。ACCF通过清除病变椎间盘和退变骨赘，可以直接去除脊髓和神经根压迫因素，使患者神经症状得到明显缓解[3-4]。此外，颈椎多节段椎间盘融合术能够在有效恢复颈椎生理曲度的前提下，保证生物力学稳定性。Hussain et al[5]对多节段颈椎椎体融合行实体力学和仿真实验后证实，脊柱内固定复合体在外力作用下变形量较小且无明显应力集中现象，适合患者术后实施功能锻炼。但是ACCF手术时间较长，有时为避免因术野局限导致的医源性损伤，难以进行彻底减压。ACDF虽能够在直视下彻底减压，但对颈椎原有结构破坏较多，使前中柱原有结构稳定性丢失，不利于患者进行早期功能活动，并且该术式内固定跨度较大，远、近端螺钉应力集中效应明显，容易发生内置物松动、滑脱等并发症。

3.2 两种术式指标分析本研究中，手术时间、术中出血量、术后引流量ACDF组明显优于ACCF组，说明ACDF对患者二次损伤程度轻，利于患者伤口愈合和术后尽快进行功能锻炼。Sarkar et al[6]对ACCF的患者进行长期随访发现，该术式患者出现脊柱非手术区域疼痛概率较高，且有一定概率出现颈部肌群因积血机化局部钙化的风险。本研究表明，ACDF在减轻二次损伤方面具有明显优势。刘兴华 等[7]对ACDF和ACCF治疗多节段颈椎病的疗效进行比较，发现ACDF组效果明显，患者最终JOA评分可明显改善。本研究随访12个月后JOA评分ACDF组高于ACCF组，结果与之基本一致。在恢复颈椎前柱高度方面，术后3个月起ACDF组较ACCF组亦具有明显优势。

综上所述，ACDF和ACCF均能有效恢复脊柱形态，减轻脊髓、神经压迫，最大限度恢复患者感觉、运动功能。但ACDF创伤小、术后功能恢复更为理想，值得临床推广。