间苯三酚对瘢痕子宫无痛人工流产的临床研究

任红伟 王艳 张玉香 赵媛 窦伟娜 闫娜 杜平均

人工流产是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法终止妊娠，是避孕失败的补救方法[1]。在实施人工流产手术时，由于牵拉及扩张宫颈，负压机械刺激子宫壁，导致子宫痉挛性疼痛， 严重者可出现人工流产综合征[2]。鉴于以上情况，为减轻疼痛及人工流产综合征的发生，近年来临床上广泛开展了无痛人工流产，行无痛人工流产时应用芬太尼及丙泊酚是常用方法，但术中部分患者尤其是瘢痕子宫患者因宫颈条件差导致宫颈扩张困难，使手术困难，时间延长，麻醉药剂量增加等，因此改善宫颈条件，促使宫颈软化是无痛人流的关键，而米索前列醇可以促进宫颈成熟，使其软化[3]，间苯三酚也可以使宫颈软化，并且有解除平滑肌痉挛的作用[4]，二者具有协同作用。本文通过临床对照试验，研究间苯三酚在瘢痕子宫早期人工流产中的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2019年6月门诊自愿行无痛人工流产的瘢痕子宫患者108例，均无阴道分娩史，其中一次剖宫产史 74例，二次剖宫产史 25 例，子宫肌瘤剔除术史9例。B超示子宫瘢痕愈合均良好。患者采用随机数字方法分为观察组和对照组，每组54例。2组患者年龄、孕次、孕龄、体重等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)孕次(次)孕龄(周)体重(kg)观察组30.71±4.562.63±0.947.60±0.7054.37±7.11对照组31.33±4.29 2.74±1.01 7.72±0.6654.22±6.19t值-0.73-0.59-0.910.12P值0.470.560.360.91

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①经B超确诊为宫内妊娠。②孕周 6～9周。③血常规、尿常规、肝功、肾功、空腹血糖、血凝四项、感染八项、白带常规及心电图均正常。④签署知情同意书。

1.2.2 排除标准： ①全身情况不良，不能耐受手术者。②术前2次体温均≥37.5℃。③生殖道炎症，各种疾病的急性期。④超声排除子宫瘢痕处妊娠及胚胎停育。⑤有心、肾、肺等重要脏器疾患者。⑥有哮喘、心脏病、青光眼等米索前列醇用药禁忌证者。⑦有阴道分娩史。

1.3 方法 2组术前均禁食水4～ 6 h，人工流产室内配有麻醉机、气管插管设备、抢救车、氧气筒等抢救设备，面罩给氧，流量为2～3 L/min,心电监护，建立静脉通路。2组均于麻醉前4 h口服米索前列醇(湖北葛店人福药业有限公司生产)0.4 mg，其中观察组于开始麻醉前10 min给予间苯三酚(湖北午时药业股份有限公司生产)80 mg,静脉推注，2组均先给予0.05 mg 芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)静脉注射，之后2组均以丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司生产)2.0～ 2.5 mg/kg 静脉注射至意识消失开始手术。 若手术中出现躁动，追加丙泊酚剂量(0.5 mg/kg)使其达到平静的状态，并记录丙泊酚的用药量。

1.4 观察指标 ①镇痛效果:参考霍江等文献中镇痛标准[5]，将镇痛效果分为显效、 一般和无效。其中显效:术中患者无疼痛感，安静自如； 一般:患者微感疼痛，伴握拳和皱眉等动作；无效:患者感到明显疼痛， 面色惨白以及出冷汗，甚至叫喊。②宫口松弛判定:以能一次性通过6 号扩宫器为标准， 能通过者为松弛。③术中出血量。④手术时间：从放置窥器至取出窥器的时间。⑤苏醒时间:麻醉恢复至完全清醒的时间。⑥丙泊酚用药量。⑦不良反应：术中循环或呼吸抑制(术中 SpO2<90%)和术后出现恶心呕吐、头痛头晕等不适。

2 结果

2.1 2组镇痛效果比较 秩和检验显示，观察组患者镇痛效果明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者镇痛效果比较 n=54，例(%)

2.2 2组患者宫口松弛程度情况比较 观察组能一次性通过6号扩宫器45例，占83.33%；对照组能一次性通过6号扩宫器35例， 占64.81%。2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.82，P=0.028)。

2.3 2组患者术中出血量和手术时间比较 2组术中出血量，差异无统计学意义(P>0.05)；而观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别术中出血量(ml)手术时间(min)观察组20.93±4.336.53±0.80对照组21.19±3.92 8.85±0.76t值-0.33-15.51P值0.740.00

2.4 2组患者苏醒时间和丙泊酚用药量比较 2组苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组丙泊酚用药量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

组名苏醒时间(min)丙泊酚用药量(mg)观察组5.71±0.70131.41±9.29对照组5.80±0.74180.72±10.60t值-0.68-25.72P值0.500.00

2.5 2组患者不良反应情况比较 2组均无子宫穿孔、人工流产综合征、漏吸、吸宫不全等并发症的发生。2组患者不良反应情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应情况比较 n=54,例(%)

3 讨论

无痛人工流产术是指在静脉全身麻醉下实施的负压吸宫流产术，在手术过程中患者感觉不到疼痛[6]。无痛人工流产术是妇科最常见的手术，该手术时间短，麻醉通常需要快速诱导、快速镇静及麻醉后快速苏醒。丙泊酚是一种短效静脉用全身麻醉剂，因其良好的可控性，能良好地抑制中枢神经，具有起效快、作用时间短以及用药后苏醒时间短等特点，无明显的药物蓄积作用，在无痛人工流产术中广泛应用，具有良好的临床效果，并且安全可靠[7-9]。丙泊酚主要通过增强γ-氨基丁酸的作用达到镇静催眠效果[10]，能使患者在没有意识的情况下完成手术，还可使迷走神经反射得到抑制，从而减低人工流产综合征的发生，但是丙泊酚镇痛效果微弱[2]。芬太尼是一种阿片受体激动剂，具有强效止痛和麻醉作用，在结构上与吗啡因子类似，镇痛作用良好[11]，与丙泊酚联合应用，可以使丙泊酚的镇痛及麻醉效果增强，但是仍有部分患者在手术过程中对子宫平滑肌痉挛引起的疼痛不能缓解，尤其是瘢痕子宫宫颈条件差的患者，手术时由于宫颈扩张困难，患者容易出现肢体抽动，机械性强制扩张易引起宫颈撕裂伤，甚至出现子宫穿孔等，并且手术时间会延长增加丙泊酚的用药量。因此无痛人工流产术前行宫颈预处理，使宫颈条件改善，宫颈软化是无痛人工流产术顺利进行的关键[12]。米索前列醇是前列腺素衍生物,可刺激宫颈细胞,增加宫颈弹性蛋白酶以及胶原酶的活性,使宫颈的软化与成熟增强,使子宫平滑肌兴奋,促进子宫收缩,减少出血量,从而减少手术相关的并发症,缩短手术时间,尤其适合初次妊娠、瘢痕子宫、有出血倾向的患者[6]。

间苯三酚是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药[13]，其解痉止痛作用快、效果显著、耐受性好。间苯三酚与其他平滑肌解痉药相比，其最大特点是不具有抗胆碱作用，不仅可以解除平滑肌痉挛，也不会产生抗胆碱样不良反应，不会出现血压下降、心律失常、心率增快等现象，并且心血管功能受到的影响极小[14,15]。 它只作用于痉挛的平滑肌，正常的平滑肌不受影响[16]，间苯三酚对子宫颈有选择性解痉作用，增加宫颈的弹性，有松弛宫颈的作用，但宫体的收缩不受影响[12]。故间苯三酚可以减轻人工流产术时宫颈扩张及负压吸引所致的子宫痉挛性疼痛，但子宫的收缩不受影响，不会增加术中出血量。实验结果显示，间苯三酚的临床应用是很安全的，并且间苯三酚对青光眼、心血管疾病患者以及老年人也是非常安全的[17]。本研究也显示，在应用间苯三酚后患者未出现不良反应，也说明了间苯三酚临床应用的安全性。

间苯三酚联合米索前列醇具有协同作用，本研究显示,应用间苯三酚药物后,观察组镇痛效果明显好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。在宫口松弛程度、手术时间以及丙泊酚用药量方面，2组相比较有显著性差异(P<0.05)。在术中出血量、苏醒时间以及不良反应方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，间苯三酚联合米索前列醇用于瘢痕子宫早期无痛人工流产中，镇痛效果良好，能有效松弛宫颈， 减少手术时间，减少丙泊酚用药量， 不增加术中出血量，不延长苏醒时间，不良反应不明显，价格低廉，比较实用，值得在临床上推广。