富血小板血浆联合同种异体骨骨粉与自体髂骨移植治疗老年上颌骨骨缺损的效果比较

周瑛 闵重函 张枢宏 周能 俞慧婷 潘劲松 徐昕

老年人颌骨骨质情况较差，牙缺失后颌骨骨缺损对口腔科种植治疗造成很大困扰，影响治疗进程和效果。目前临床上应用多种骨移植材料和生物制剂进行骨缺损填充，特别是富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）凝胶的局部填充是研究热点[1]。本研究以牙种植术前需骨床准备、骨增量的老年患者为研究对象，比较PRP联合同种异体骨骨粉与自体髂骨移植治疗骨缺损的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年2月至2016年1月嘉兴市中医医院收治的存在上颌骨牙缺失、骨缺损，需要行骨增量手术为牙种植术提供骨床的老年患者20例（57个种植位点）。纳入标准：选择上颌牙缺失、骨缺损老年患者，经位点保留治疗和牙周基础治疗4周以上探诊深度仍≥5mm，需进行翻瓣骨移植术。骨缺损范围仅限于牙缺损处牙槽骨，不涉及邻牙牙根，由口腔科全景牙X线片和CT影像学确诊存在牙槽骨缺损，口腔科手术视野下确认病情。排除标准：（1）新鲜外伤所致的牙槽骨缺损；（2）患者存在严重的内科疾病，如血液系统疾病、心血管疾病无法耐受手术切开或麻醉操作；（3）全身或局部肿瘤、结核等侵袭性疾病，严重的骨质疏松（骨密度值＜0.40g/cm）；（4）手术操作区域存在严重的活动性感染；（5）各种其他原因无法实施或接受牙槽骨骨增量手术、或手术后患者无法按复诊周期接受影像学复查或行二期种植手术。其中采用PRP联合同种异体骨骨粉治疗骨缺损的10例（A组），采用自体髂骨移植治疗骨缺损的10例（B组）。两组患者治疗前一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经嘉兴市中医医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PRP制备 参考文献Weibrich等[2]采用的gurasan-type PRP制备方法。用含有0.5ml抗凝剂（ACD-A）的真空采血管从患者外周静脉中抽吸6ml静脉血，以1 500r/min离心20min，用巴氏管吸取上部血浆及靠近界面下3～5mm的红细胞，移入另一管中，再次以2 000r/min离心10min，可见在底部红细胞上沉积有棕色物质，即为血小板沉积层，用巴氏管吸取上部大部分血浆，剩下约0.5ml摇匀后即为所需的PRP（经血细胞分析仪分析，该方法获取的PRP中血小板浓度约为正常血液的7～10倍）；按9∶1比例加入0.1ml由1 000U牛凝血酶和1ml 10%氯化钙溶液配制的激活剂，2s后成稀薄凝胶状，即PRP凝胶。检测血小板计数，并与自身全血比较，分离得到的PRP所含血小板的浓度均达到全血的7倍以上。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.2.2 自体髂骨取骨 于B组患者髂前上棘位置作局部浸润麻醉，直达髂骨。尖刀切开皮肤及软组织约0.5～1cm，血管钳作适当分离后根据取骨量要求插入相应直径的取骨套筒，抵达骨面后拔除内芯，插入环钻，敲击并旋转入骨质，倾斜摇摆后拔出，可按需求多次多处取骨，取骨后骨面以骨蜡填塞止血，缝合皮肤切口。

1.2.3 牙槽骨缺损位置骨床准备和骨增量内植物植入 尖刀切开牙龈，以微型骨挫或磨钻将骨缺损位置硬化骨去除，使骨床新鲜化，表面毛糙并有新鲜出血。A组患者单纯取同种异体骨骨粉（拜欧金，BIO-GENE，北京大清西格科技有限公司）和PRP凝胶搅拌混合后填塞于骨缺损位置。B组患者将所取的髂骨松质骨填塞骨缺损，敲打压实紧密后将髂骨皮质骨块封堵骨缺损表面。所有患者骨缺损区域填塞后外覆生物可吸收膜（拜欧金，BIO-GENE，北京大清西格科技有限公司）并缝合牙龈。

1.3 观察指标

1.3.1 内植物填充骨缺损后骨愈合情况 以骨缺损填充区域CT值反映骨愈合情况。本研究采用美国通用电气公司CT仪自带图形测量软件，以术后1、3个月随访时CT的DICOM影像数据，在同等窗宽窗距和放大率下（W2 000，L500，Ma91.20）以同侧左右相对区域正常牙槽骨区域内CT值的平均值作为正常骨质标示，测量同组病例原骨缺损腔隙和填充治疗后最大内切圆的CT值，取多层平扫结果的均值，标示骨缺损区填充后骨质变化情况。

1.3.2 新生骨组织对种植体的初始把持力 所有患者骨缺损填充完毕，CT确认骨愈合后二期行牙种植手术。种植体植入后以Osstell ISQ测量仪测量种植体的稳定性参数（ISQ值），以明确新生骨组织对种植体的初始把持力。牙种植术后向患者宣教种植体保养和口腔卫生。

1.3.3 种植体稳定性

1.3.3.1 种植体边缘骨吸收程度 患者在牙种植术后即刻、术后半年、术后1年、术后2年拍摄种植牙X线片，通过自带图形系统，在放大比率下测量牙种植体底部到牙冠近远中牙槽嵴顶的距离，通过与术后即刻的基准数据进行比较，得出骨吸收量的平均值，以测算不同方式骨增量后种植体边缘骨吸收的程度。

1.3.3.2 种植体周围龈沟探诊深度 以种植体长轴为基准，在与长轴平行的平面上，用刻度牙周探针对种植体周围龈沟的唇、近中、远中、舌4个位点进行探诊，并记录各个点相应的数据，得出平均值。

1.3.3.3 种植体周围龈沟出血指数 在种植体周围齿龈边缘下1mm，用牙周探针尖端探入，平行齿龈边缘滑动后等候25s，观察齿龈沟出血情况，参考Mombelli等[3]的方法进行评估：0为无出血，1为点状出血，2为龈沟内线状出血，3为重度出血。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组内各时间点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni法；组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者牙种植术前后骨缺损填充区域CT值比较 两组患者术前骨缺损区域的CT值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，A组患者骨缺损填充区域CT值较正常骨质高（P＜0.05），但组内各时间点骨缺损填充区域CT值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，B组患者骨缺损填充区域CT值与正常骨质比较无统计学意义（P＞0.05），且组内各时间点骨缺损填充区域CT值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者填充骨量和牙种植术后的ISQ值比较 两组患者填充骨量和牙种植术后的ISQ值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），即两组患者骨性愈合后对种植体的初始把持力比较无明显差异，见表3。

2.3 两组患者牙种植术后种植体边缘骨吸收程度比较 A组患者牙种植术后不同时间点种植体边缘骨吸收程度比较差异有统计学意义（P＜0.05），且种植体边缘骨吸收程度随时间延长而有上升趋势（均P＜0.05）。B组患者牙种植术后不同时间点种植体边缘骨吸收程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，A组患者牙种植术后不同时间点种植体边缘骨吸收程度均较B 组多（均 P＜0.05），见表 4。

2.4 两组患者术后种植体周围龈沟探诊深度比较 组内比较，两组患者术后不同时间点种植体周围龈沟探诊深度比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组患者术后不同时间点种植体周围龈沟探诊深度比较亦均无统计学差异（均 P＞0.05），见表 5。

2.5 两组患者术后种植体周围龈沟出血指数比较 组内比较，两组患者术后不同时间点种植体周围龈沟出血指数比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组患者术后不同时间点种植体周围龈沟出血指数比较亦均无统计学差异（均P＞0.05），见表6。

表2 两组患者牙种植术前后骨缺损填充区域CT值比较（Hu）

表3 两组患者填充骨量和牙种植术后的ISQ值比较

表4 两组患者牙种植术后种植体边缘骨吸收程度比较（mm）

表5 两组患者术后种植体周围龈沟探诊深度比较（mm）

表6 两组患者术后种植体周围龈沟出血指数比较

3 讨论

老年患者的骨质存在其特殊性，除基础疾病外，正常颌骨多伴有不同程度的骨质疏松，也就是边缘骨皮质较薄，内部骨小梁纤细[4]，而伴有牙缺失、骨缺损的患者其种植区骨质条件更差，且老年患者口腔维护能力下降，带来诸多口腔卫生问题。口腔卫生问题会加快骨丧失、诱发种植体周围炎等，直接影响种植体成功率[5]。因此老年牙周骨缺损的修复是临床牙周治疗的难点，在牙周治疗、位点保护之后的植骨填充、骨增量治疗是牙种植手术的前提，如何高效地手术增加骨量，为种植体提供足量的骨包容和力学支持是临床研究的热点[6]，这直接影响老年患者牙种植后的效果。

目前临床上常用的骨移植材料有自体骨和同种异体骨。前者通过额外的手术切口，取自体松质骨或部分皮质骨。由于颌骨局部缺损而需取骨的量较小，髂骨取骨手术操作较为方便，是良好的取材位置。自体活性骨填充缺损，不仅有完美的组织相容性，骨愈合速度较快，也能提供良好的骨质质量[7]。PRP联合同种异体骨骨粉是以异体骨为框架，PRP为成骨细胞诱导材料，实现新骨生长填充缺损的方案[8]。PRP中血小板源性生长因子有刺激骨髓基质细胞有丝分裂、促进受植区毛细血管的生成和刺激单核巨噬细胞的趋化作用[9]，加速胶原纤维合成，抑制破骨细胞形成，对组织的愈合和新骨的形成均有促进作用[10]。有文献提示联合PRP的同种异体骨植骨较既往单一的同种异体骨骨粉填充骨缺损差异有统计学意义，影像学显示前者新生骨显著，而后者为较多移植物残余[11]，在病理学观察上诱导新生的骨小梁宽度和矿化程度均提示PRP的显著作用[12]。

本研究结果显示，两组患者均填充了骨缺损区域，填充骨量比较无统计学差异，但两种填充存在质地和密度上的差异性。A组植骨的本质是无生物活性的死骨，可以极度提高局部的含钙量，使CT值高于正常骨质，在各观察点上没有出现大幅度脱钙或骨增量情况，填充区域的CT值持续稳定。B组是完全生物相容的自体髂骨，植骨后密度接近正常骨质。而在观察过程中，术后1个月出现CT值的下降又回升的情况，但不影响观察时间段上骨质的整体趋势，这是手术后血肿机化后松质骨活性连接的表现，相当于骨痂初步形成这一阶段[13]。

种植体周围边缘骨吸收是牙种植术后常见问题之一，也是评价种植体成功率指标之一，种植体的种类、位置和患者的性别等都会造成边缘骨吸收程度的不同，在术后第1年边缘骨吸收程度＜2mm，之后每年边缘骨吸收程度＜0.2mm都属于正常骨改建[14]。对于老年患者，由于骨质疏松和激素水平的低下，边缘骨吸收的程度和范围变动可能更大一些。本研究结果可见B组较A组种植体周围边缘骨吸收程度小，自体髂骨有更好的组织相容性和稳定性。本研究提示如果老年患者牙种植术前行PRP联合同种异体骨骨粉移植时建议尽可能打压植骨，不仅可以增高局部骨量，而且能够减少二次骨丢失的程度。

老年患者因为自身基础疾病、长期吸烟、口腔维护能力下降和口腔卫生意识减弱等原因，口腔环境较青年患者复杂，牙种植术后种植体周围炎的发生也非常普遍，这也是老年患者牙种植术后出现骨吸收、种植体失稳，影响治疗满意度的潜在原因[15]。本研究结果表明在经过良好的术后口腔卫生宣教和随访的前提下，根据周围龈沟出血指数和周围龈沟探诊深度来判断种植体周围牙龈组织健康程度和龈沟结合上皮的牢固程度，两组患者比较均无统计学差异。

尽管存在组织学优势，B组患者需要额外的消毒铺单、局麻下的髂骨切口、特殊的取骨器械，这给患者造成额外的痛苦、又增加手术医师工作量。通过仪器的共振频率分析获得ISQ值来判断种植体稳定性，评估植骨填充后骨长入下种植体的稳定性，实际上是间接地评价新生骨的生物力学质量[16]。结果表明，两组患者术后的ISQ值比较差异无统计学意义，可以满足种植牙使用过程中的各种生物力学要求。因此从这一方面可以认为，PRP+同种异体骨骨粉移植手术创伤小，操作方便简单，易于医患双方接受，因而适于被临床广泛运用。

综上所述，选择恰当的适应证，针对临床实际需要，选择PRP+同种异体骨骨粉或自体髂骨移植填充局部骨缺损，均可以达到良好质量的骨生长，为老年颌骨骨缺损患者行牙种植术提供良好的骨床。