高频彩色多普勒超声术前探测对指动脉穿支螺旋桨皮瓣设计的指导意义

周维 李学渊 李苗钟 胡浩良

临床上经常会遇到各种形式的手指软组织缺损，指动脉穿支螺旋桨皮瓣是近年来修复手指软组织缺损常用的手术方式[1-4]。传统的手术方式主要是根据皮瓣的解剖学基础，以指体侧方距离指间关节1cm左右为皮瓣关键点设计皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性，增加了手术风险。近年来，随着高频彩色多普勒超声在皮瓣外科的深入应用，可以术前对皮瓣穿支进行定位、标记，做到精准设计，减少供区损伤。然而指动脉穿支螺旋桨皮瓣的穿支细小，目前国内外关于高频彩色多普勒超声对指动脉穿支的相关研究报道不多。宁波市第六医院2016年1月至2019年6月收治手指软组织缺损患者25例，术前应用高频彩色多普勒超声对指动脉穿支进行体表定位，手术时间缩短，临床效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2019年6月宁波市第六医院手外科收治的手指软组织缺损患者25例，术前均应用高频彩色多普勒超声对指动脉穿支进行体表定位（超声组）。选取同期应用传统方式设计切取指动脉穿支螺旋桨皮瓣的25例患者作为传统组。两组患者性别、年龄、皮肤缺损面积、皮瓣切取面积、皮瓣手术距离受伤时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前检查 采用PHILIPQ7彩色超声诊断仪（美国飞利浦公司），应用线阵探头，频率5～18MHz，调节至最为敏感且不产生噪音状态，并固定其参数值，操作者为同一位超声科医师。将患手平放于检查床上，调整手的姿势至合适的位置，使探头与要检查的指动脉走行尽可能平行、贴合。使用高频彩色多普勒超声显示指动脉的长轴切面，然后旋转探头，显示指动脉的短轴切面。自指动脉的近端向远端缓慢移动探头，寻找发向指背的穿支，发现穿支后测量穿支的直径。然后旋转探头再次显示指动脉的长轴切面并观察穿支特征，记录穿支血管来源、数量、管径、走行方向、血流动力学等特点，比较穿支管径粗细、流速快慢及与缺损创面的距离。选择管径粗、流速快、距离创面近的穿支作为皮瓣最佳穿支血管，并在体表予以标记。

1.2.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，受区创面彻底清创，根据各皮肤缺损创面绘出样布。超声组以术前超声定位的穿支为皮瓣血管蒂，在指体侧方偏背侧设计皮瓣。传统组根据皮瓣的解剖学基础，以指体侧方距离指间关节1cm左右为皮瓣关键点设计皮瓣。根据皮瓣设计先从掌侧掀起皮瓣，在深筋膜下寻找指动脉的背侧穿支，选择皮瓣远端1条未损伤穿支作为皮瓣的血管蒂，如果穿支血管较细小或者已损伤，继续向近端游离寻找合适的穿支。术中测量穿支实际位置与术前定位穿支位置偏差。确定穿支蒂后掀起皮瓣另一侧，继续游离皮瓣，保留指背穿支之间的血管链在皮瓣内，结扎切断其他穿支。游离皮瓣至仅留血管蒂与指体相连，穿支蒂周围保留少许筋膜，松开止血带确认皮瓣血运良好，记录皮瓣切取时间。选择最小的旋转角度旋转皮瓣覆盖受区创面，供区如无法直接缝合则行游离植皮。皮瓣旋转过程中，发现如有蒂部周围纤维束带压迫血管蒂，需将束带切断后再旋转皮瓣，确保血管蒂无卡压。

1.2.3 术后处理 术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，烤灯保暖，卧床3～5d，密切观察皮瓣颜色、温度、张力及毛细血管反流情况，术后2周拆线。

1.2.4 观察指标 观察超声组术前每条指动脉探测到的直径0.2mm以上穿支数。用直尺测量两组患者术前定位穿支位置与术中穿支实际位置偏差，记录两组患者皮瓣切取时间。观察皮瓣成活情况、质地及外观。按英国医学研究会感觉恢复的分级标准评定皮瓣感觉恢复情况：S1：深感觉恢复；S2：部分浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但有皮肤感觉过敏现象；S3：浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣结果比较 超声组和传统组患者术前定位穿支位置与术中穿支实际位置偏差分别为（0.18±0.09）和（0.52±0.27）cm，两组比较差异有统计学意义（t=6.59，P＜0.01）。超声组和传统组患者皮瓣切取时间分别为（24.8±4.3）和（31.0±5.1）min，两组比较差异有统计学意义（t=5.16，P＜0.01）。超声组术前每条指动脉探测到（1.94±0.70）条直径0.2mm以上穿支。术后22例皮瓣顺利成活；3例皮瓣术后出现静脉危象，予以拆线、抬高患肢等处理后，2例成活，1例部分坏死，予以换药等处理后愈合。术后随访6～12（8.76±1.77）个月，皮瓣蒂部平整，外形满意，质地柔软，皮瓣感觉恢复：S13例，S213例，S39例。传统组术后21例皮瓣顺利成活；4例皮瓣术后出现静脉危象，予以拆线、抬高患肢等处理后，3例成活，1例部分坏死，予以换药等处理后愈合。术后随访6～12（9.00±1.81）个月，皮瓣蒂部平整，外形满意，质地柔软，皮瓣感觉恢复：S12例，S215例，S38例。

2.2 超声组典型病例分析 患者，男，63岁。因挤压伤致右中环指指腹皮肤软组织缺损2h入院。入院后急诊行清创术，术后8d因右中环指指腹皮肤软组织缺损行清创，指动脉穿支螺旋桨皮瓣修复环指创面，中指游离植皮术。术前应用高频彩色多普勒超声探测右环指指固有动脉背侧穿支，在中节远端探测到1条指固有动脉背侧穿支（图1）。术中见右环指末节指腹偏桡侧皮肤软组织缺损，缺损大小约2.0cm×1.5cm，指骨外露（图2），清创后在右环指远侧指间关节、中节及近侧指间关节桡背侧设计皮瓣，大小约3.5cm×2.0cm（图3）。沿皮瓣掌侧缘切开，掀起皮瓣探寻指固有动脉及其背侧穿支，在中节远端找到1条背侧穿支，与术前超声定位位置偏差为0.2cm，保留穿支周围少许筋膜组织，保护穿支及其血管链，切开皮瓣另一侧，以背侧穿支及其周围少许筋膜组织为蒂，游离皮瓣至仅留血管蒂与指体相连（图4）。皮瓣旋转约160°后覆盖皮肤缺损创面，供区及中指游离植皮，皮瓣血运良好（图5）。术后6个月随访见皮瓣色泽、质地优良，外形满意，感觉恢复至S3（图6）。

3 讨论

图1 彩色多普勒超声探测指固有动脉背侧穿支

图2 右中环指皮肤缺损情况

图3 设计皮瓣

图4 切取皮瓣

图5 皮瓣覆盖创面

图6 术后6个月皮瓣随访情况

手指软组织缺损是手外科医生经常面对的问题，合适的皮瓣覆盖对于保留指体长度和外观都至为重要。近年来，国内外陆续有文献报道应用指动脉穿支螺旋桨皮瓣修复手指皮肤软组织缺损[1-4]。指动脉穿支螺旋桨皮瓣是依靠指动脉背侧支顺行供血的皮瓣，具有手术操作相对简单，血供可靠，供区损伤小，皮瓣外观、质地良好等优点。解剖学研究发现在手指近节及中节有2～3条较为恒定的指背穿支，分支位于关节近远侧1cm左右，且呈对称分布，其中近节指背动脉管径约0.3～0.5mm，中节约0.2～0.4mm[5]。这些研究为临床设计指动脉穿支螺旋桨皮瓣提供了解剖学基础。既往报道中，主要是根据皮瓣的解剖学基础及术者的临床经验来设计皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性，增加了手术风险[6]。

如何精准地设计、切取指动脉穿支螺旋桨皮瓣，术前进行精确的穿支定位尤为重要。但是由于指动脉穿支较细小，关于高频彩色多普勒超声对指动脉穿支的相关研究报道不多，因此，术前如何对指动脉穿支进行精确定位是目前临床急需解决的问题。目前，临床上应用于术前评估皮瓣穿支血管的解剖学信息和术前定位最为广泛的是彩色多普勒超声和CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）[7-8]。CTA 是被称为穿支皮瓣术前设计的金标准[9]，但该技术费用高，操作较复杂，具有较大辐射剂量，部分患者还存在对比剂过敏现象，同时对于管径＜0.5mm的穿支显影并不理想[10]。高频彩色多普勒超声具有无创、实时、动态、廉价、多切面扫查的特点，其最大优势是可以提供血管动力学信息，包括穿支位置、口径、灌注模式、方向、速度等。通过超声造影技术能够探测到的血管明显增多，微小血管得以显示，最细的管径可达到0.3mm[11]。国外有文献报道应用彩色多普勒超声探测指动脉穿支，可以探测到直径0.2mm以上穿支[12]。高频彩色多普勒超声的不足之处在于检查时间长，要求操作者熟悉皮瓣及其穿支血管的局部解剖，需要有一定的耐心。本研究由高年资超声科医师与手外科医师共同配合，术前应用高频彩色多普勒超声探测指动脉穿支，对穿支进行定位、标记。超声组术前定位穿支位置与术中穿支实际位置偏差为（0.18±0.09）cm，偏差较小，术中一般不需要调整皮瓣设计。而传统的手术方式主要是根据皮瓣的解剖学基础及术者的临床经验，以指体侧方距离指间关节1cm左右为皮瓣关键点设计皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性。传统组术前定位穿支位置与术中穿支实际位置偏差为（0.52±0.27）cm，术中需要根据穿支的实际位置调整皮瓣设计，增加了供区损伤，两组比较差异有统计学意义。超声组皮瓣切取时间为（24.8±4.3）min，传统组皮瓣切取时间为（31.0±5.1）min，超声组比传统组更加节省手术时间，两组比较差异有统计学意义。因此，术前应用高频彩色多普勒超声可以对指动脉穿支进行精确地定位，有助于精准地设计、切取皮瓣，避免皮瓣切取的盲目性，降低了手术难度和风险，减少了供区损伤，缩短了手术时间，但是目前病例有限，需要进一步积累和总结。

由于指动脉穿支较细小，增加了操作难度，在应用彩色多普勒超声探测穿支血管时应注意以下几点：（1）因指动脉穿支细小不易探测到，应选择较低的速度标尺，一般将速度标尺设置在2.0cm/s以下；（2）结合动脉搏动特点及频谱多普勒确定指动脉穿支；（3）测量穿支直径时，应在短轴切面并将图像放大后测量，减少误差。

综上所述，对于手指软组织缺损，术前应用高频彩色多普勒超声可以对指动脉穿支进行精确地定位，术中在指体侧方偏背侧精准设计、切取皮瓣，避免了皮瓣切取的盲目性，减少了供区损伤，降低了手术难度和风险，节省了手术时间，术后效果满意。