牙源性钙化囊肿的临床病理分析

刘梅 孙国文 唐恩溢 张磊 王铁梅 林梓桐

牙源性钙化囊肿(calcifying odontogenic cyst,COC)是一种较少见的牙源性病损，其来源于牙囊内缩余釉上皮和牙源性上皮剩余，约占颌骨牙源性肿瘤0.37%～2.1%[1-4]。由于COC临床特征及组织病理学表现多样，其命名及分类一直存在争议，争议和困惑的焦点是它的2 种存在形式(囊肿型和肿瘤型)、复杂的组织病理学特征及生物学行为[5-6]。

1 材料与方法

收集南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院2006 年1 月～2017 年12 月诊断为牙源性钙化囊肿和牙源性钙化囊性瘤的病例，由2 位口腔病理医生依据最新版口腔组织病理学诊断标准，分别对所有病例HE染色切片进行复片，并对该组患者性别，年龄，病变部位，相关牙齿，影像学特征,病理特征及治疗等进行回顾性分析。探讨该病临床组织病理学特点及其生物学行为，以期为临床诊断、治疗方法的选择提供参考。

2 结 果

本组44 例患者，年龄范围5～85 岁，好发年龄10～30 岁(21 例，47.73%)。其中男性20 例、女性24 例，男女比例为1∶1.2。发生在上颌骨24 例，下颌骨20 例，主要位于颌骨前份。影像学上绝大多数COC表现为单房型透射影，少数为多房型透射影，本组4 例(9.10%)表现为多房型，余为单房型。其中14 例(31.82%)与牙齿相关，主要累及尖牙(9 例、64.29%)和多生牙(2 例、14.29%)，2 例与第三磨牙相关。参照相关研究[2,7-8]，根据组织病理学特征，将COC分为4 种类型：单纯型、牙瘤相关型、成釉细胞瘤增殖性，和与其它牙源性良性肿瘤相关型。单纯型(30，68.18%)和牙瘤相关型(11，25.00%)多见，成釉细胞瘤增殖型2 例,同时伴发含牙囊肿和牙瘤1例。所有患者均接受了手术治疗，38 例囊肿刮治术，4 例开窗减压术，2 例患者因外院治疗后反复复发于南京市口腔医院行颌骨节段性截骨术，经术后2 年随访，所有患者术后恢复良好。

3 讨 论

3.1 命名及分类

1962 年，Gorlin等首次报道了该病变，将其作为一种独立疾病诊断，并命名为牙源性钙化囊肿又称Gorlin囊肿[1-3]。随着病例数目不断积累，一些学者发现虽然大多数COC表现为囊性，但少数COC可表现为实性，引发了学者对COC是囊肿或肿瘤问题的讨论,开始了对COC临床及组织病理学特点进行研究，并提出不同分类和命名。1971 年，WHO第一版牙源性肿瘤分类中将COC列入了“牙源性肿瘤、颌骨囊肿和联合病变”组织学类型中，明确定义其为“非肿瘤性囊性病损”[5-6,9]。1981 年，Praetorius等对这种分类提出异议，他们认为应该将COC分为囊肿型和肿瘤型2 种类型。囊肿型命名牙源性钙化囊肿，肿瘤型命名牙本质生成型影细胞瘤(DGCT)[5,8-10]。随后牙源性影细胞瘤、牙源性上皮影细胞瘤、牙本质样成釉细胞瘤等不同命名相继出现[2,5]。1992 年，第二版牙源性肿瘤分类中由于COC肿瘤生物学行为证据不足，仍将其定义为囊性病变。但此后Tarakji等报道了一些COC呈浸润性生长，伴其他牙源性肿瘤，并局部复发，甚至发生恶变的病例[5,10-11]。2005 年，WHO第三版牙源性肿瘤的分类中,鉴于COC肿瘤生物学行为,将其定义为良性囊性肿瘤,并命名为牙源性钙化囊性瘤；实体型COC称为牙本质生成影细胞瘤(DGCT)；恶性COC称为牙源性影细胞癌；这一命名暂时为COC 3 个不同亚型提供了规范性术语[9,11-12]。COC真正性质仍存在困惑，2008 年,Ledesma-Montes等进行了一项关于影细胞病变临床病理特征的多中心研究显示：85%影细胞病变是囊性病变，单纯刮治术后很少复发，而且囊肿开窗治疗后病灶可转化为正常口腔黏膜等临床证据不支持“囊性瘤”的称号，牙源性钙化囊肿更能反映其生物学特性，这项研究结果与Hong等研究一致[9,13-14]。2017 年,WHO对牙源性肿瘤的分类进行了第四次修订，认为仅仅依据单纯的“浸润性生长”和“局部复发”的生物学行为尚不能够支撑COC为肿瘤，本次修订达成共识恢复COC的诊断，将其列为发育性囊肿分类中[5,15]。本研究为避免遗漏病例，对牙源性钙化囊肿和牙源性钙化囊性瘤2 种诊断均进行了检索，采用牙源性钙化囊肿这一术语进行描述。

3.2 临床、影像学表现

COC临床表现与其他牙源性肿瘤相似，早期通常呈无痛性生长，患者可无任何不适症状。随着病变加重颌骨发生不同程度膨隆，造成颌面部不对称畸形，这往往成为患者就诊主要原因。COC无典型临床特征，通常被诊断为其他牙源性病损如含牙囊肿、成釉细胞瘤、牙源性腺样瘤等[16]。COC发病年龄广泛，任何年龄均可发病，关于其好发年龄文献中报道不一，Moraes等认为该病好发年龄为10～20 岁，而Rushton等认为COC有2 个发病高峰10～20 岁和50～70 岁[3,12]；本组44 例患者年龄范围5～85 岁，好发年龄10～30 岁，与Sonawane等报道相符[9]。其中男性20 例、女性24 例，男女比例为1∶1.2。上颌骨24 例，下颌骨20 例，发生比例大致相同，主要位于颌骨前份。

影像学COC主要表现为边界清晰单房或多房性透射影像，散在分布不同大小的钙化点、钙化灶或不规则钙化团块影像，常伴有牙瘤或与未萌牙相关。通常以单房型多见，多房型约占5%～13%[2,4]。本组4 例表现为多房型透射影，其余为单房型。其中14 例与牙齿相关，主要为尖牙和多生牙。COC可以单独发生或与其他牙源性肿瘤同时发生如牙瘤、含牙囊肿、牙源性腺样瘤等[16]。COC伴发牙瘤者多见，约占22%～47%[17]。这种现象学者们做了一定的假设；认为这可能是由于牙源性上皮细胞具有多分化潜能的原因，与牙瘤相关的COC是由牙源性上皮分化和退化过程引起。同时认为COC中发育异常牙本质的形成由于牙源性上皮引起间充质异常诱导变化的结果，但这些假设仍需进一步求证[18]。

3.3 组织病理学表现

COC组织病理学表现多样,最常见为由立方或柱状基底细胞构成衬里上皮,浅层为排列疏松的星网状细胞，类似成釉器星网状层,衬里上皮和纤维囊壁可见影细胞，伴不同程度钙化，在近上皮基底层下方可见发育不良的牙本质。根据Hong、Le-Montes、Toida等[2,7-8]研究分类,将COC分为4 种类型：①单纯型：其特征为由柱状或立方形基底细胞排列形成上皮衬里，上皮衬里及纤维囊壁中伴有影细胞(图中白色箭头所指处)、钙化(图中黑色箭头所指处)及发育异常牙本质(图1)；②牙瘤相关型：具有单纯型和牙瘤的共同特征，牙瘤可为组合型或混合型(图2)；③成釉细胞瘤增殖型：在单纯型COC病变基础上,伴有单个或多个灶性、丛状类似成釉细胞瘤样上皮细胞增生；与单囊型成釉细胞瘤瘤结节型主要区别在于影细胞及钙化，约占2.46%[2,5]。这种现象引发思考:文献中报道COC具有侵袭性是否与单囊型成釉细胞瘤囊壁浸润型相关,因此对所有切片进行仔细阅片,但未发现COC伴有单囊型成釉细胞瘤囊壁浸润型的病理表现。这可能与成釉细胞瘤增殖型COC发生率较低，样本不足有关，这一猜想仍需进一步研究去证实(图3)；④其它牙源性良性肿瘤相关型：其组织病理特征与单纯型COC相似，但部分区域伴有含牙囊肿、成釉细胞纤维瘤等其它牙源性肿瘤的特征[3,8,16](图4)。上述类型中，单纯型和牙瘤相关型最多见，本研究中单纯型30 例、牙瘤相关型11 例，成釉细胞瘤增殖型2 例,同时伴含牙囊肿和牙瘤型1 例。由于上述类型临床表现及预后差异较小，临床诊断往往不对COC具体分型，统一诊断为牙源性钙化囊肿。

图1 单纯型(HE,×200)Fig 1 Simple type(HE,×200)

图2 牙瘤相关型(HE,×200)Fig 2 Odontoma associated type(HE,×200)

图3 成釉细胞增殖型(HE,×100)Fig 3 Ameloblastomatous proliferating type(HE,×100)

图4 其它牙源性肿瘤相关型(HE,×100)Fig 4 Associated with other odontogenic tumors(HE,×100)

3.4 治疗方法

COC通常采用外科手术治疗。根据患者年龄、病变范围及组织病理学特征其治疗要点不同；病变局限的单纯囊性多采用刮治术，术中注意彻底刮除囊壁，据统计刮治不彻底是COC复发主要原因[6,17]；若病变范围较大可考虑开窗减压术，减轻囊腔内压力，促进骨组织修复性再生，待病变缩小后行刮治术[19]；牙瘤相关型COC，将牙瘤完整摘除后注意刮净包膜；成釉细胞增殖型COC，囊肿刮治后，可采用Carnoy液或冷冻、烧灼等处理骨腔，其预后与成釉细胞瘤相似，易复发，因此术后需密切随访，定期复查[2,5]；若病损范围较大不能保持颌骨连续性,或组织病理显示病变具有侵袭性，或反复复发的病损，应考虑于正常骨质内行方块或节段性截骨，同期行自体骨或人工材料修复缺损[9]。

4 结 论

牙源性钙化囊肿是一种少见的牙源性病损，其临床表现、发生部位及性别无明显典型特征。根据患者年龄、病变范围、组织病理分型可采用不同治疗方法，囊肿刮治术仍是其主要治疗方法，但对于范围较大者可采用开窗减压术。由于类似病例数目不足、病变类型及组织病理分型的不确定性，仍需进一步深入研究。