髋关节置换术治疗股骨近端防旋髓内钉内固定失败

陈敬煌,王贤月,彭方城,张桃根,孔令超

2014年1月～2016年1月,我科对采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折失败的10例患者行髋关节置换术,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组10例,男1例,女9例,年龄72～89岁。PFNA内固定术前股骨转子间骨折根据 Evans-Jensen 分型：Ⅱ型 2例,Ⅲ型4例,Ⅳ型4例。患者均存在骨质疏松。8例患者在PFNA内固定术后4周负重行走,2例在术后8周负重行走。PFNA内固定术后复查X线片：3例PFNA螺旋刀片位置不佳,处于股骨颈中或中上1/3；4例尖顶距(TAD)30 mm；3例螺旋刀片位置不佳并TAD30 mm。PFNA内固定术后12～32周X线片明确显示内固定失败：螺旋刀片退钉1例,退钉并切出9例,其中骨折不愈合6例。置换术前髋关节CT显示：2例后外侧壁移位明显并部分缺失,小转子分离移位明显；8例股骨转子间后内侧壁及外侧壁移位明显。术前合并症情况：5例高血压,3例高血压合并糖尿病,1例无明显内科疾病,1例糖尿病合并低蛋白血症及电解质紊乱。内科疾病治疗至可接受手术范围后再行髋关节置换术。本组10例患者中7例行股骨头置换,3例行全髋关节置换。

1.2 手术方法全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。患者健侧卧位。按原手术切口取出内固定物后,再延长切口行髋关节置换术。髋关节置换术中无论小转子及后内侧壁是否完整,均行股骨颈截骨,依次用由小到大的髓腔锉扩髓,选择相应型号的假体柄。如果大、小转子骨折粉碎移位明显,将大、小转子及股骨距处骨折复位钢丝捆绑固定。若股骨距缺失,从股骨头及股骨颈处获取骨块后植入,并钢丝捆绑。所有患者术前备生物型及骨水泥假体,根据术前及术中评估选择假体类型。

1.3 术后处理予以患肢外展中立位,伤处冰敷,术后6 h低分子肝素钙预防血栓形成,常规应用抗生素2 d。麻醉复苏后指导患者行股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼,鼓励患者主动屈伸髋关节。术后第1天患者在助行器辅助下行负重功能锻炼。

2 结果

1例患者随访至6个月时因肺部感染死亡,9例患者获随访12～24个月。无切口感染、假体松动、关节脱位、假体周围骨折等并发症发生。术后12个月髋关节Harris评分72～91分,优6例,良2例,可1例。

典型病例见图1、2。

图1 患者,女,72岁,右股骨转子间骨折Evans-Jensen 分型Ⅳ型,PFNA内固定失败后再行全髋关节置换术 A.PFNA内固定术前X线片,显示右股骨转子间粉碎性骨折；B.PFNA内固定术后X线片,显示螺旋刀片位置不佳；C.PFNA内固定术后6个月X线片,显示螺旋刀片位置不佳,内固定切割股骨头坏死；D.全髋关节置换术后X线片,显示关节假体位置良好 图2 患者,女,78岁,左股骨转子间骨折Evans-Jensen 分型Ⅲ型,PFNA内固定失败后再行股骨头置换术 A.PFNA内固定术前X线片,显示左股骨转子间骨折；B.PFNA内固定术后X线片,显示螺旋刀片TAD过大；C.PFNA内固定术后3个月X线片,显示内固定切割股骨头坏死；D.股骨头置换术后X线片,显示假体位置良好,钢丝捆绑位置良好

3 讨论

3.1 PFNA内固定失败原因本组10例PFNA内固定失败原因为螺旋刀片退钉及合并切出。分析1例退钉患者PFNA内固定术前X线片：该病例Evans-Jensen 分型为Ⅲ型,股骨转子间外侧壁粉碎移位明显,PFNA内固定术后股骨外侧壁没有完全复位及固定,导致螺旋刀片没有3点受力的外侧作用点[1],无法支撑股骨头颈骨折块及抗骨折块的旋转和内翻,故螺旋刀片较易退出。分析9例退钉并切出原因：① 骨质疏松患者骨密度降低、骨小梁稀疏、骨的力学性能下降,导致内固定物机械把持力降低,而螺旋刀片的把持力是老年股骨转子间骨折手术的关键,尤其对不稳定性股骨转子间骨折。② 股骨转子间后内侧骨皮质缺损,股骨距失去生物力学支撑,压应力无法通过股骨距传导,内固定物承受的应力载荷增加,在骨折未愈合时负重,压应力完全由内固定物承担,导致螺旋刀片切割骨小梁,穿破股骨头。③ 螺旋刀片的位置不当(应位于股骨颈中下区)及TAD过大,螺旋刀片无法获得对股骨头最强把持力[2-3],髋关节活动时螺旋刀片在股骨头内摆动，髓内钉与股骨的运动轴心不一致,容易出现内固定失效。

3.2 PFNA内固定术后失败的治疗选择及疗效PFNA内固定术后失败翻修主要术式有再次内固定(钢板)手术和关节置换术。PFNA内固定术后失败多为高龄重度骨质疏松患者,股骨头及股骨颈切割坏死、骨折不愈合,不具备再次内固定手术条件,故多选择关节置换。关节假体的选择主要决定于患者年龄、身体素质、骨质疏松程度、预期寿命等因素。对于身体素质好、预期寿命较长、骨质条件好的患者选择生物型假体,反之选择骨水泥型假体。关节置换术中必需修复和重建股骨距及大、小转子,使股骨近端获得较好的初始稳定性。本组10例患者中7例行股骨头置换,3例行全髋关节置换,均在术后第1天行负重功能锻炼。1例患者术后6个月因肺部感染死亡,9例患者术后12个月髋关节Harris评分72～91分,优6例,良2例,可1例,临床疗效满意。