腹直肌旁入路治疗儿童S1动脉瘤样骨囊肿1例S1

刘建宏，吴 昊，唐海军，刘 云，陈县祥，李 崇，廖世杰

图1 患者影像及病理资料 A.术前矢状位MRI，显示S1椎体异常信号，椎体变扁，肿块突入椎管；B.术前冠状位MRI，显示S1骨质有破坏，S1水平骶孔狭窄；C.术后第7天正、侧位X线片，显示S1区域植入的大块异体骨位置良好；D. S1术后第7天病理，显示为大小不等的血性囊腔，诊断为动脉瘤样骨囊肿；E.术后4个月CT+三维重建，显示S1区域植入的大块异体骨位置良好，与L5和S2已经融合

患儿，男，4岁6个月，母亲代诉5 d前发现患儿行走步态不对称，身体向左侧倾斜，伴腰骶部间歇性疼痛，未向双下肢放射，无双下肢、会阴区及鞍区麻木，无大小便失禁，无畏寒、发热、盗汗、胸痛、气促，无腹痛、腹泻等不适，无明确外伤史。2015年9月5日于当地医院门诊就诊，骨盆CT检查显示：S1椎体见不规则骨质破坏，周围软组织肿胀并形成肿块向前、向后隆起，硬脊膜受压明显，考虑为S1椎体结核或肿瘤可能。MRI检查显示：S1异常骨质信号改变，周围软组织肿块，相应椎管、骶尾变窄，S1水平骶孔狭窄，考虑肿瘤性病变可能，见图1A、1B。2015年9月8日入广西医科大学第一附属医院。专科检查：脊柱轻度向左侧突，腰骶部局部叩压痛。会阴区感觉正常。双侧髂腰肌肌力V级，双下肢肌力V级。双侧膝反射、跟腱反射正常。直腿抬高试验双侧(-)。股神经牵拉试验双侧(-)。骨盆无压痛，挤压试验、分离试验(-)。下肢肌张力正常，病理征(-)。入院诊断：S1病损(肿瘤？结核？)。完善术前检查后,于2015年9月10日行腹直肌旁入路行S1肿瘤切除+大块异体骨植骨术。右侧腹直肌外侧行长约6 cm的纵向切口。依次切开皮肤、皮下浅深筋膜，从腹直肌与腹外斜肌间隙进入，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，显露腹膜后脂肪，沿腹膜外脂肪与腰大肌筋膜之间行钝性分离，由外侧进入腹膜后腔间隙(不进入腹腔)。用大S拉钩将腹腔内容物、输尿管向内侧牵开。沿腰大肌表面向内侧达椎体的前侧面。行肿瘤剥离、显露：膜剥离器剥离椎旁筋膜，尖刀切断S1椎体上、下位的椎间盘纤维环，髓核钳咬除纤维环及髓核。清除病变椎体组织，咬除突入椎管内的剩余骨块及椎间盘，切除相应水平节段的后纵韧带，刮除上、下位椎体的软骨板。椎管扩大减压，解除对脊髓的压迫，并松解粘连神经根。此时L5与S2椎体间形成一骨槽。测量骨槽的高度，选择合适长度异体骨块(上、下钻孔)，皮质骨面朝上，轻轻敲入L5与S2椎体之间的骨槽内，确保植骨块后方未压迫脊髓。植骨块与上、下位椎体平齐，检查骨块固定牢靠。术后无并发症发生，切口愈合好。术后第7天X线片显示异体骨块未见松脱，见图1C；病理诊断：动脉瘤样骨囊肿，见图1D。术后4个月CT+三维重建，显示S1区域植入的大块异体骨位置良好，与L5和S2已经融合，见图1E。术后3年随访，未见S1动脉瘤复发。