分期治疗开放跟骨骨折

霍纪宝,刘新江

开放跟骨骨折周围软组织损伤复杂，易发生皮肤感染、坏死、骨髓炎及各种功能障碍，甚至需截肢，致残率高。2010年1月～2014年12月，我科采用一期急诊清创、二期切开复位内固定术治疗25例开放跟骨骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组25例，男22例，女3例，年龄22～35岁，左侧15例，右侧10例。均为高能量损伤。受伤原因：交通伤8例，坠落伤15例，重物砸伤2例。2例合并腰椎骨折。Sanders骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例。Gustilo软组织损伤分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型4例。伤口均在内侧，长3～20 cm，其中1例为足跟垫剥脱。受伤至手术时间4～12 h。

1.2 手术方法

1.2.1一期急诊清创 硬膜外麻醉。患者平卧位。注射破伤风抗毒素。彻底清创、冲洗开放伤口,注意保护血管、神经结构。通过内侧伤口部分复位骨折块，自足底穿入2～3枚克氏针固定跟骨内侧壁骨折块，针尾预弯置于皮肤外。Gustilo Ⅰ型和损伤时间6 h以内的Gustilo Ⅱ型患者一期缝合；损伤时间超过6 h 的Gustilo Ⅱ型及Gustilo Ⅲ型患者清创持续负压吸引治疗后行二期植皮。术后患肢抬高，常规给予抗生素预防感染、脱水消肿及伤口换药等治疗，待伤口干燥、渗出物细菌培养阴性、跟骨外侧肿胀消退、皱折征(+)时，行二期切开复位内固定术，一般在清创术后12～14 d进行。

1.2.2二期切开复位内固定术 蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者健侧卧位。采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁剥离，分离并保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。分别在骰骨、距骨外侧、腓骨尖端钻入1枚克氏针并折弯后牵开软组织，显露跟骨外侧壁、距下关节和跟骨前突，直视下复位跟骨后关节面、跟骨前突及外侧壁后钢板固定。留置引流管后无张力缝合外侧切口，伤口加压包扎，石膏托固定。

1.3 术后处理术后24～48 h拔除引流管。定期换药，密切观察伤口情况。术后第2天即可开始患肢踝关节及足趾主动伸屈功能锻炼。术后2个月部分负重行走。术后3个月经影像学复查证实骨折愈合后可完全负重行走。

2 结果

25例患者均随访15个月。2例术后早期出现外侧切口浅表感染，经换药后延迟愈合；其余患者外侧切口及内侧伤口无感染、坏死、骨髓炎发生。骨折愈合时间为8～12周。末次随访时，AOFAS踝-后足功能评分为 57～95(76±2) 分。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 开放跟骨骨折的软组织特点跟骨骨折多为高能量损伤所致, 同时跟骨存在5°左右的外翻角，轴向负荷力量使跟骨强烈外翻，内侧皮肤受到强大的牵张力而出现内侧伤口，故开放跟骨骨折的伤口多位于内侧,与外侧、足底及后侧伤口相比,软组织损伤较轻，清创后可以直接缝合。Loutzenhiser et al(2008年)认为，对于伤口长度4 cm的内侧开放跟骨骨折，只要伤口稳定、无软组织缺损，不应作为切开复位内固定的禁忌证。薛剑锋 等[1]认为，伤口大小不应作为是否行钢板内固定的评判标准，关键是待内侧伤口稳定及软组织肿胀消退后采用正确的治疗策略。软组织的处理十分重要，应急诊多次冲洗，冲洗液总量不小于10 L。冲洗后彻底清创，克氏针临时复位固定跟骨内侧壁骨块，尽量恢复内侧柱，静脉滴注抗生素预防感染。如伤口能一期闭合，常规采用间断缝合，充分引流；如软组织缺损或皮肤张力过高时，不必勉强缝合，应用持续负压吸引覆盖创面，二期行皮瓣转移覆盖或植皮。根据我们的经验，一期清创术后无需石膏或夹板外固定。

图1 患者，男,25岁，左侧开放跟骨骨折 A.跟骨内侧可见约8 cm伤口，肌肉外露；B.一期内侧伤口行清创负压吸引术;C.术前跟骨侧、轴位X线片,显示跟骨粉碎性骨折，跟骨高度降低,关节面塌陷;D.二期切开复位内固定术后1周跟骨侧、轴位X线片,显示跟骨内外翻纠正,高度及长度恢复,关节面平整;E.术后1年跟骨侧、轴位X线片,显示骨折愈合良好 图2 患者，男，32岁，右侧开放跟骨骨折 A.一期内侧伤口清创持续负压吸引;B.术前跟骨侧、轴位X线片，显示跟骨粉碎性骨折，跟骨高度丢失，关节面塌陷;C.二期切开复位内固定术后1周跟骨侧、轴位X线片，显示骨折复位良好，关节面平整;D.术后1年跟骨侧、轴位X线片，显示骨折愈合良好

3.2 开放跟骨骨折手术时机和方法的选择二期行切开复位内固定术手术时机的选择主要根据软组织恢复情况，本组25例行二期切开复位内固定术在一期急诊清创后12～14 d进行。出现“皮肤皱折征”是肿胀消退的标志，否则皮缘张力较大，术后会出现皮肤坏死，导致内固定外露。同时常规行血常规、红细胞沉降率及C-反应蛋白等检查，指标正常后及时行手术治疗。如清创术后超过14 d，骨折断端机化的同时周围软组织挛缩，给复位带来很大困难。朱永展 等[2]提出，应用克氏针固定骨折复位明显优于钢板组，伤口相关并发症并未显著增加，反而是钢板组二期骨折复位内固定的术后并发症显著上升。本组病例均采用钢板固定，仅2例术后出现表浅感染。何桂松 等[3]认为经跗骨窦切口微创钢板内固定治疗跟骨骨折的安全性及疗效良好。张道鑫 等[4]认为经跗骨窦小切口复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折是一种微创、简捷、安全的手术方式。所以我们认为，选用何种方式固定，需充分评估软组织条件，如条件良好，常规应用钉板系统是安全有效的。开放跟骨骨折多由垂直暴力导致，骨折复位后不可避免存在骨缺损，二期手术是否植骨仍有很大争议。李永福[5]提出应用带万古霉素的人工骨植骨，不仅可以通过万古霉素的缓慢释放有效降低术后创口感染以及跟骨骨髓炎发生的风险，而且能恢复跟骨高度、宽度，有效促进骨折良好愈合和预防跟骨高度丢失。朱永展 等[2]认为，开放跟骨骨折不宜一期植骨。开放跟骨骨折具有特殊软组织条件，无血运的移植骨块无疑增加了感染的概率，特别是异体骨，还存在免疫排斥反应，增加了局部创面感染的可能性。我们认为，跟骨钢板及螺钉具有良好的固定及支撑作用，同时跟骨具有很强的再生能力，术中注意恢复关节平整，无需额外植骨。

3.3 开放跟骨骨折分期治疗的原则治疗开放跟骨骨折关键在于正确处理软组织损伤，挽救并解决软组织覆盖，避免感染。因此，从急诊处理时就应该高度重视，采用规范化的治疗程序。薛剑锋 等[1]提出，一期清创的同时应开始骨折的分阶段治疗，避免伤口并发症的同时尽可能保留后足的关节功能。张弛 等[6]提出，对于Gustilo Ⅱ型和ⅢA型开放跟骨骨折，首先急诊清创去除坏死的软组织，随后尽可能缝合皮肤，通过换药等通常可以将伤口缩小为5～10 cm，切开复位内固定后，通过纠正跟骨的外翻畸形，软组织张力可进一步减少，再通过使用持续负压吸引技术进一步覆盖创面。本组患者伤后4～12 h进行一期急诊清创，及时处理软组织损伤，预防感染，利于二期手术治疗。

综上所述，开放跟骨骨折一期急诊清创应以彻底清创防止感染坏死、促进软组织愈合为主，待软组织条件好转后二期行切开复位内固定术，分期治疗效果良好。