闭合撬拨复位内固定治疗股骨转子间骨折

刘朝宇，樊宗庆

老年股骨转子间骨折多需早期手术治疗[1]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定已成为手术选择方案之一，而对于骨折移位严重、常规牵引难以复位者多行切开复位治疗。但老年患者多存在生理基础状况不佳等情况，且切开复位存在创伤大、出血多、血运破坏、手术时间长等问题，手术风险显著增加。2016年11月～2017年10月，我科采用闭合复位PFNA内固定治疗223例股骨转子间骨折患者，其中23例患者经常规牵引难以复位后，采用闭合撬拨复位PFNA内固定治疗。本研究对此23例患者临床资料进行分析，探讨闭合撬拨复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的疗效,报道如下。

1材料与方法

1.1 病例资料本组纳入23例，男7例，女16例，年龄65～94(79.06±9.09)岁。左侧10例，右侧13例。骨折Evans分型：Ⅳ型14例，Ⅴ型9例。伤后至手术时间2～7(3.96±1.89)d。

1.2 手术方法椎管内麻醉。患者健侧卧位，不辅助牵引床，患肢内旋位牵引，纠正短缩、外旋畸形。C臂机透视下见复位欠佳者，平行于骨折线距骨折端1～2 cm由股骨颈外上斜向内下打入1枚ø 3.5 mm斯氏针，透视确定斯氏针位置，待与骨折块相对位置满意后，助手固定患肢，术者向外侧撬拨股骨颈，必要时依据骨折移位方向反向提拉，边操作边透视。待骨折复位满意后，在预留主钉位置的前提下用克氏针固定，其方向为自大转子向股骨颈内，待复位满意且骨折块相对稳定后拔除斯氏针。常规切口显露大转子进钉点，按序开口、近端扩髓、置钉。沿导向器打入螺旋刀片导针，透视证实主钉及导针位置良好，置螺旋刀片、锁紧。远端锁定，安装尾帽，拔除临时固定克氏针，逐层缝合。

1.3 术后处理患肢外展垫固定，予以抗炎、抗凝、补液治疗。麻醉作用消失后即行患肢肌肉等长收缩锻炼与踝泵运动；术后2～3 d行膝、髋关节主动屈伸锻炼，患肢无负重状态下行早期平移活动；3～7 d 开展外展训练；嘱患者术后2周左右尝试扶拐负重，并逐步增加训练强度与时间。

1.4 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。术后随访观察扶拐负重及并发症情况。末次随访时采用Harris评分标准评价患肢髋关节功能。

2结果

手术时间为20～115(70.00±25.17)min，术中出血量为10～200(88.75±52.90)ml。23例均获得随访，时间18～32(25.75±3.82)个月。术后扶拐负重时间为12～21(15.36±1.27)d。切口均愈合良好，均无手术相关并发症发生。骨折均愈合，时间11～16(12.87±2.86)周。末次随访时，采用Harris评分标准评价患肢髋关节功能：优19例，良3例，可1例，优良率为22/23。21例完全无痛,2 例活动后疼痛；22例步态基本正常,1例轻度跛行；18例可从事轻体力劳动，4例日常生活可自理，1例日常生活自理不佳者需辅助。

典型病例见图1～3。

3讨论

股骨转子间骨折非手术治疗3个月内病死率高达16.7%[2]，1年内达20%[3]，早期手术是首选治疗方法。动力髋螺钉(DHS)和锁定钢板曾广泛用于此类骨折的治疗，锁定钢板因其偏心结构固定，力学稳定性差，内固定断裂或失效的风险明显增高，且患者往往无法早期负重；DHS 钉板系统力臂长、剪切力大，易出现螺钉松动、断裂、骨折再移位及愈合延迟风险，影响患者术后远期效果[4]。文皓 等[5]报道，只有约70%的患者应用DHS和锁定钢板治疗临床效果可。PFNA治疗股骨转子间骨折因创伤小、出血量少、生物力学良好等特点被广泛应用[6]。

3.1 闭合复位PFNA内固定优势① 主钉与螺旋刀片组合设计符合局部解剖及生理特性，便于插入且避免局部应力集中。② 螺旋刀片尖具有填压骨质、锚合力肯定等特点，锁定及外偏设计对骨折端旋转、松动和股骨头切割都具有良好的规避作用。③ 闭合复位、中心髓内固定对骨折端干扰小，能有效缩短固定钉力臂，减少弯曲应力，内固定失效率低。④ 螺旋刀片抗切出能力强， 固定效果确实，故可早期行功能锻炼及负重。

3.2 常规方式复位困难的骨折特点及原因分析股骨转子间骨折的牵引、闭合复位主要依靠骨折端软组织的铰链作用，术中牵引状态下头颈骨折块向内、向前旋转移位，单纯牵引无法纠正，多见于Evans Ⅳ型和Ⅴ型，其特点如下：① 自后上至前下走形的骨折线，其远端位于小转子以远；② 小转子游离，且骨折块较大，内侧失去支撑，骨折短缩明显，往往2 cm。闭合复位失败的原因主要有：骨折周围软组织袖套损伤重，协助复位作用有限；髂股韧带止于小转子前方内侧、头颈骨折块上，牵引状态下受髂股韧带牵拉向前、向内旋转移位；即使闭合复位骨折位置尚可接受，在打入头钉导针时易造成头颈骨折块向内旋转移位。既往文献表明[7]，股骨转子间骨折的复位满意情况是避免发生 PFNA 内固定失败的重要因素。对于此类常规方式难以复位的股骨转子间骨折临床多行切开复位，但创伤大，骨折愈合时间延长。部分学者[8-9]采用小切口显露骨折端，利用持骨器等辅助复位，但亦需剥离软组织显露骨折端，不利愈合。

3.3 闭合撬拨复位技术要点根据骨折的特点和移位方向，笔者利用杠杆原理闭合撬拨复位PFNA内固定，避免切开，减少创伤和出血。技术要点如下：① 患者健侧卧位下，术者手掌按压大转子，助手牵引患肢复位，透视了解骨折复位情况。这时往往会出现头颈骨折块向前、向内旋转，并向远端移位，术者平行于骨折线距骨折端1～2 cm由股骨颈外上斜向内下钻入1枚ø 3.5 mm斯氏针并将其向外、向后撬拨并向近端提拉，纠正骨折块向前、向内旋转移位。文献报道[10]仰卧位辅以牵引床进行复位，联合PFNA内固定也可获得较为满意的愈合，但牵引床操作复杂、时间长，部分肥胖患者术中主钉置入困难，增加了麻醉风险和手术时间。为规避此类弊端，我科以健侧卧位撬拨复位联合PFNA内固定进行矫治，随访效果满意。② 部分患者经常规牵引下骨折复位满意，但近端开口、扩髓、插入主钉时均可出现头颈骨折块下沉，且伴有颈干角增大、复位丢失等问题，此时需拔除主钉再次复位，并用同样方法向股骨颈内打入斯氏针后，助手提拉、撬拨下维持复位，必要时亦可考虑辅助克氏针固定骨折端，再行开口、扩髓、插入主钉。③ 证实复位满意后，克氏针临时固定骨折端，尽量避开主钉和螺旋刀片的位置。④ 开口、扩髓、插钉均应动作轻柔，切忌暴力，以免复位再次丢失。

图1 患者，女，76 岁，右侧股骨转子间骨折，EvansⅤ型，采用闭合撬拨复位PFNA治疗 A．术前正、侧位X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；B.术中斯氏针撬拨复位；C.术中透视骨折复位及PFNA位置满意；D.术后20个月正、侧位X线片，显示骨折愈合良好，内固定无松动及断裂 图2 患者，男，71岁，右侧股骨转子间骨折，Evans Ⅳ型，采用闭合撬拨复位PFNA治疗 A.术前正、侧位X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；B.术中斯氏针撬拨复位；C.术中透视骨折复位及PFNA位置满意；D.术后18个月正、侧位X线片，显示骨折愈合良好，内固定无松动及断裂 图3 患者，女，69岁，右侧股骨转子间骨折，EvansⅤ型，采用闭合撬拨复位PFNA治疗 A. 术前正、侧位X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折；B.术中斯氏针撬拨复位、置主钉，骨折复位后未见明显移位；C.术中透视见PFNA位置佳；D. 术后24个月正、侧位X线片，显示骨折愈合良好，内固定无松动及断裂

综上所述，股骨转子间骨折术中采用闭合撬拨复位可减少手术时间、术中创伤及相关并发症，降低了手术风险，临床效果肯定，更适宜在缺乏牵引床等医疗设备的基层医院开展。