别让肾功能走向衰竭

慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，英文缩写CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

对于肾功能，临床常用肾小球滤过率作为指标进行分期（详见右图）。此外，还有以内生肌酐清除率（Ccr毫升/分）为标准的，与肾小球滤过率分期也差不多。而临床上检测肾功能的指标经常是以血肌酐和尿素氮显示出来的，但此二指标常受其他因素影响不是很准确，可作为参考。一旦此二指标有异常就应到肾内科及时就诊，做进一步检查。

5大因素，加重肾衰

除了原发肾脏疾病复发或加重，以下几种原因也可加剧肾损伤：

1.血容量不足。如患者呕吐、腹泻、摄水不足或大量出汗引起血容量不足，引发肾血管收缩造成肾缺血、肾缺氧、肾小球滤过率下降而使肾功能进一步恶化。组织创伤引起大量渗液或大出血也可导致血容量不足。

2.严重感染。患者发生感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道或皮肤感染，均会使机体分解代谢增加，加重肾脏的负荷，毒素排出量减少，氮质血症加重，肾实质进一步受损，肾功能进一步恶化。

3.肾毒性药物的应用。肾脏已有疾病的状况下再使用对肾脏有毒性的药物，如镇痛剂、氨基糖甙类抗生素（庆大、卡那、妥布霉素等）、磺胺类、头孢菌素类、造影剂（尤离子型的高渗造影剂）、黏菌素E、万古霉素、二性霉素B、利福平、汞盐和某些中药等，会使肾组织受到直接的损害，致使肾功能进一步恶化。

4.泌尿道梗阻。尿路结石堵在输尿管引起梗阻，或男性前列腺增生引起尿路梗阻造成严重的肾积水，长期压迫肾组织，引起肾组织的萎缩造成肾功能损害。

5.严重高血压未能控制。高血压患者如果长期血压控制不好，可以引起肾小球内高压力、高灌注，高滤过状态导致肾小球硬化、肾功能受损。我曾遇到一例外地的中年男性首次来就诊，否认有高血压病史，当时测血压为230/120mmHg，血肌酐为360umol/L，诊为高血压肾病肾功能不全失代偿期，根据病情让他立即住院进一步检查并进行降压等治疗，但患者认为自己平时只感觉有点头晕无其他不适而拒绝住院检查治疗，经反复劝说无效，只同意取药回家服用，我嘱他一定在一周后来复诊以了解降压药疗效以便调整用药。但是，3个月后此患者才来复诊，诉上次门诊拿药服完后无明显不适感就没再复诊及服药，近两周来自觉渐出现乏力、食欲不佳、走路心慌气短等症加重而来就诊，经检查血压240/130mmHg，血肌酐为780umol/L，伴有酸中毒等，此时已是尿毒症肾功能衰竭晚期，只有做血透肾脏替代治疗。由此可见控制高血压的重要性。

此外，高钙血症、血脂异常、高血糖症、高凝高黏滞状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等，均可促进肾功能的恶化，必须予以高度重视，到专科门诊就诊，进行降钙、调脂、降糖及纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱等。

肾衰影响，波及全身

慢性肾衰可影响到患者全身各个系统和器官，引起多种多样的临床表现，导致各系统功能障碍。

消化系统：出现纳差、恶心、呕吐、腹胀闷、口腔炎、口腔溃疡、腹痛、腹泻、解黑便、呕血，甚至消化道大出血导致死亡等。

心血管系统：导致头晕、头痛、胸闷不适、心前区疼痛、劳力性气促、浮肿加重、阵发性夜间呼吸困难，不能平卧端坐呼吸，咯痰或咯粉红色泡沫痰致急性左心衰竭，还可出现心律失常、心绞痛、心肌梗死，甚至出现心脏骤停导致死亡。

呼吸系统：患者由于免疫力下降易感冒，常出现呼吸道甚至肺部感染，咳嗽、咯痰甚至咯血，胸闷胸痛、呼吸困难，严重者出现呼吸衰竭。

造血系统：出现全身乏力、头晕、走路心悸气短、呼吸困难等贫血的表现，毒素使血小板质量下降，患者出现全身出血倾向的表现如皮肤出血、牙龈出血、鼻出血、消化道出血，甚至出现血白细胞和淋巴细胞降低，免疫功能下降。

神经系统和肌肉系统：患者开始出現注意力不集中、记忆力减退、失眠、情感淡漠，逐渐加重可出现性格和行为的改变，情绪低落、定向力障碍，有的出现幻觉、幻视、幻听，甚至有自杀倾向。进一步加重出现扑翼样震颤、肌肉痉挛、四肢抽搐、癲痫样大发作，甚至出现意识模糊、昏迷，最终导致死亡。

分期治疗，效果更佳

针对慢性肾衰，目前主要采取以下分期疗法：

肾功能正常期 已患有肾脏疾病但肾功能仍正常者，应做全面检查，明确诊断给予及时有效的治疗以控制病情，尽量使各项指标如尿蛋白、血压等达到正常值，发现可能影响肾功能进展的因素予以纠正及治疗保护肾功能。不少患者在正规治疗后得以完全康复，但此后还应定期复查，以防疾病复发。

肾功能代偿期 此时肾功能已轻度受损，要进行病情和身体的全面评估。弄清楚目前原发病治疗效果、此后治疗可能效果、存在哪些加重病情的危险因素等，根据以上情况制定今后的治疗方案，控制原发病的进展以及各种危险因素，尽量使肾功能维持在原水平，或延缓肾功能的进展。

肾功能失代偿期 肾功能中度受损，此期若控制不好，肾功能可以很快进展到肾衰期。除了以上的各种治疗措施，此时还要特别注意已发生的各种并发症，及时有效地加以治疗，尽量使肾功能维持在原水平，或延缓肾功能衰竭的进展。

需要提醒的是，这个时期肾功能的恶化进展是非常快的。曾有一位县里来的糖尿病多年病史患者，一直不注意控制血糖，一只眼因糖尿病视网膜病变失明，前两年一次住院空腹血糖为26.4mmol/L，餐后两小时血糖为28.5mmol/L，尿蛋白++，血肌酐为220umol/L，诊断2型糖尿病肾病、肾功能不全失代偿期，经住院用胰岛素治疗血糖控制较好出院，回县里后又不用胰岛素，而自行服用保健药品和中草药，血糖再次升高，肝功能严重受损，用回胰岛素后血糖稳定，去年春节后又发现血压升高，未加以注意也不服用降压药，结果后面血肌酐升到520umol/L，已到肾脏替代治疗阶段。

肾功能衰竭期 肾功能重度受损，残余肾功能所剩不多，难以胜任排出身体内的毒素和调整身体内环境，应开始做好肾脏替代治疗的准备。

尿毒症期 肾功能已基本完全丧失，必需采取肾脏替代治疗帮助排除体内毒素及维持身体内环境的稳定。在透析治疗身体状况稳定后也可考虑肾移植，可更好地改善生活质量。

不同症状，用药不同

对于慢性肾衰的药物治疗，目前主要有以下几种：

1.控制血压首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体阻断剂（ARB）；当单用ACEI或ARB降压不能达标时，还可联用钙受体拮抗剂、利尿剂、β受体拮抗剂和α受体拮抗剂。

2.纠正肾性贫血，常选用重组人促红细胞生成素，如果缺铁还可选用静脉注射蔗糖铁。重组人促红细胞生成素（CHO细胞）适用于肾性贫血，给药初期每次3000IU，每周3次，以血红蛋白浓度达到约10g/dl作为贫血改善的指标，在使用过程中对于心肌梗死、肺栓塞、脑梗塞、高血压患者要密切观察，有过敏倾向和药物过敏史者慎用，此药还可引起高血钾，应注意监测。

3.纠正矿物质和骨代谢异常时常选用阿法骨化醇、碳酸钙等。

4.纠正酸中毒时常用到碳酸氢钠。

5.防止水钠代谢紊乱时常用到利尿剂，如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。

6.防治高钾血症常选用葡萄糖酸钙。

7.促进尿毒症毒素肠道排泄时选用尿毒清颗粒。尿毒清是中药复合制剂，含大黄、黄芪、桑白皮、苦参等中药成分，可通腑降浊、健脾利湿、活血化淤，用于慢性肾功能衰竭、氮质血症期和尿毒症早期，以及中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血淤证者，可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，改善肾性贫血。需提醒的是，使用过程中要忌豆类食品，大便呈半糊状为正常现象，如呈水样则减量使用。

此外，针对肾性高血压患者，还可选用缬沙坦胶囊（代文），每天1次，每次1～2粒，服用方便，用药2周内可达降压效果，4周后可达最大疗效。需注意的是，此药对于轻中度肾功能受损患者无需调整起始剂量，对于严重肾功能损害患者（肌酐清除率<30ml/min时）不推荐使用。缬沙坦主要以原型从胆汁排泄，故胆道梗阻、胆汁淤积患者慎用本品，如患者在使用过程中发生血管性水肿应立即停用。

定期体检，尤防复发

慢性肾衰竭是肾脏功能受损，发生在肾脏结构受损的基础之上。无论是减少慢性肾衰的发生，还是延缓进程，重点都是在预防和管理。

1.尽早发现及治疗各种原发性肾脏疾病。平时要注意体检，因为有些肾炎尤其是各种慢性肾小球肾炎，几乎没有任何临床表现，只有通过体检（首先是尿检）才能早期发现肾脏病的存在。患了肾炎，要系统彻底的治疗，最大限度控制尿蛋白使之达标（定量<0.3g/24h），使用药物要系统、规范，不能断断续续。要注意预防感染，预防和纠正加重肾功能恶化的各种因素。

此外，大多数肾病患者都合并高血压，为有效保护肾脏，应做到：尿蛋白>1g/24h者，血压应降至125/75mmHg；尿蛋白<1g/24h者，血压应降至130/80mmHg。

2.各种代谢性疾病，如糖尿病、高血压、痛风、肥胖，早发现、早治疗可有效减少其对肾脏的影响，从而降低发生慢性肾衰的几率。

3.避免或消除某些加重肾损害的危险因素，如：不应用对肾脏有毒性的药物，及时有效地治疗严重感染、脱水、尿路梗阻（如结石、前列腺肥大癥）、创伤等。

4.饮食应低蛋白、低磷和低脂。蛋白质的合理摄入既能保证身体正常生理需求，又能减少蛋白尿的排泄，减轻肾脏负担，因此对于慢性肾衰患者，严格控制蛋白质的摄入量非常重要。对于非糖尿病肾病患者，推荐蛋白摄入量每天每千克体重0.8克；对于糖尿病肾病患者，推荐蛋白摄入量每天每千克体重0.6克。在此基础上，可适当补充必需氨基酸或α-酮酸。低蛋白饮食应以高生物效价蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等优质蛋白；如无其他禁忌，建议每日钠摄入<2克（相当于盐<5克）；磷摄入一般应每日<600～800毫克，对于严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。

若不幸进展到肾功能衰竭期，除了继续坚持以上治疗，应开始做透析前的准备工作，完善肾脏替代治疗前的准备。准备血液透析的患者利用自身的血管建立通路最为理想，因此要保护好自己手臂的静脉避免血管穿刺，应用自身血管建立的内瘘手术后至少应等待1个月，理想的应在3～4个月后再进行穿刺。对于准备腹透的患者，如在腹透植管术后2～4周再开始透析，可以减少腹水渗漏，有利于窦道愈合，减少出口感染和腹膜炎的发生，故也需要在透析前适时植入腹透导管。

总之，我们对慢性肾衰的防治要有正确的认识，要去专科就诊，在医生指导下控制好血糖、血压以及尿酸，定期到医院复查，纠正并发症，这样才有助于减缓慢性肾功能衰竭的发展速度。很多患者经过一段时间的饮食调理和使用药物后，水肿的情况消失，测尿蛋白也正常，于是擅自停止治疗。事实上，肾病是很容易复发的，所以仍应定期门诊随访，以便及时发现并尽早治疗。