健脾活血解毒方治疗慢性萎缩性胃炎伴癌前病变临床观察*

马 坤 蒋 宇 伊春锦

在我国慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一种临床常见病、多发病，发病率较高，占胃镜检查总数的7.5%～13.8%左右，胃癌高发区甚至可达28.1%[1]。合并肠腺化生、不典型增生的CAG为胃癌的癌前状态，如能尽早干预,对预防胃癌有一定的意义。现代医学对CAG缺乏特异性治疗手段，常规治疗存在疗程长、易复发等问题。临床上应用健脾活血解毒方治疗本病取得一定临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例来源于2012年9月—2015年2月福建省立医院中医科门诊及住院患者，胃镜病理确诊慢性萎缩性胃炎伴癌前病变(肠化、上皮内瘤变)，中医辨证为脾虚血瘀毒蕴证，按随机数字表法分为2组。治疗组和对照组治疗前病程、年龄、性别、胃镜病理、常见症状对比显示差异较小，具有可比性(P>0.05)，见表1、表5。

表1 2组患者一般情况比较 (例，

1.2 诊断标准西医诊断标准：患者经胃镜及病理检查符合《中国慢性胃炎共识意见》[2]中 CAG 的诊断标准：慢性萎缩性胃炎的诊断包括内镜诊断和病理诊断，应以病理显示固有腺体萎缩为确诊依据。中医诊断标准：脾胃虚弱 (脾胃虚寒)、胃络瘀血证的诊断按照 《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[3]制定。脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)：主症:①胃脘胀满或隐痛;②胃部喜按或喜暖。次症:①食少纳呆;②大便稀溏；③倦怠乏力；④气短懒言；⑤食后脘闷；⑥舌质淡,脉细弱。胃络瘀血证：主症:①胃脘痞满或痛有定处;②舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症:①胃痛拒按;②黑便;③面色暗滞;④脉弦涩。证候确定:主症必备,加次要症状2项及以上可诊断。

1.3 纳入标准①同时符合西医诊断标准及中医辨证标准，且病理存在癌前病变(肠化/上皮内瘤变)者；②年龄在18～75 岁；③能自愿配合治疗，签署知情同意书者。

1.4 排除标准①病理证实已癌变或疑有癌变及需要外科手术治疗者；②合并消化道出血者；③合并有心、脑、肺、肝、肾等严重疾病者、精神病患者及酒精、药物滥用史者； ④妊娠期或哺乳期妇女； ⑤已知对本方药物成分过敏者及未按规定用药，或中断治疗，无法判定疗效者。

1.5 治疗方法治疗组：予健脾活血解毒方治疗：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，芡实15 g，炒鸡内金15 g，砂仁6 g，陈皮10 g，三棱10 g，莪术10 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。随症加减：呃逆嗳气者,加柿蒂9 g，丁香3 g；嘈杂、烧心、反酸者,加海螵蛸15 g，浙贝母15 g，瓦楞子15 g；便秘者,加瓜蒌仁15 g，火麻仁15 g；伤食者,加神曲10 g，炒莱菔子10 g；胃脘冷痛,喜温喜按,得食痛减者加桂枝10 g，白芍10 g；痞满明显者,加紫苏梗10 g，香橼皮5 g；脾虚便溏者,加炮姜炭5 g；腰膝酸软者，加山药15 g，杜仲10 g；舌苔白腻者,加苍术10 g，厚朴10 g，肉豆蔻5 g。采用培力(南宁)药业有限公司农本方中药配方颗粒剂，1剂/d，分2次。对照组: 予胃复春片口服(杭州胡庆余堂药业有限公司)，每次4片，每日3次。2组疗程均为6个月。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性指标药物不良反应观察，由研究者及协作住院医师负责。

1.6.2 疗效性指标① 症状积分：根据《中药新药临床研究指导原则》[4]于治疗前后记录主症(胃痛、胃胀、痛处喜按、痛有定处、纳差、便溏、乏力等) 积分情况(无0分、轻3分、中6分、重9分)。② 组织病理积分：根据《中国慢性胃炎共识意见》[2]中病理组织学评价拟定：根据其重要程度把萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变定为主要变量(-/0 分、+/3分、++/6分、+++/9分，其中低级别上皮内瘤变4.5分，高级别上皮内瘤变9分)，慢性炎症、活动性定为次要变量(-/0分、+/1分、++/2分、+++/3分)。③ 幽门螺杆菌(Hp) 感染：用内镜+快速尿素酶法检测Hp，观察2组患者用药前后Hp的变化情况。

1.7 疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]“中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则”拟定证候及病理疗效标准。

1.8 统计学方法计量资料比较采用t检验；计数资料用χ2检验。用SSPS 20.0软件分析。

2 结果

2.1 临床疗效在临床疗效方面治疗组明显优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.01

2.2 胃镜病理疗效治疗组在肠化、萎缩改善上优于对照组(P<0.05)，在上皮内瘤变、Hp感染情况上2组无统计学差异(P>0.05)，见表3。治疗组在胃镜病理总有效率上优于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 2组患者胃镜病理疗效比较 (例)

表4 2组患者疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 症状积分2组症状治疗后较治疗前配对t检验示均有改善(P<0.01)。在治疗前后积分差值的比较示治疗组在改善胃胀、纳差优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者治疗前后常见症状比较 (例，

注：与治疗组比较，1)P<0.01；与对照组比较，2)P<0.01

2.4 完全性观察在治疗观察期间，2组在生命体征、生化指标等检查上均未见明显异常，治疗组出现1例恶心，对照组未见不良反应，2组间不良反应率无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CAG多表现为上腹痛、腹胀、腹部不适、食欲不振等，偶见贫血、消瘦或腹泻等症状，病理上是以胃黏膜固有腺体萎缩，黏膜变薄，黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的常见慢性消化系统疾病，其中肠上皮化生，被认为是萎缩典型标志及癌变前兆[5]。有研究认为Hp感染[6]、免疫功能状态低下[7]、胆汁反流[8]、年龄、精神因素[8]、叶酸等维生素缺乏[9]以及长期浓茶、咖啡、非甾体类抗炎药等摄入，在CAG的发病机制中起到一定的作用。在CAG的治疗上需规律饮食，尽量避免不良生活习惯、损伤胃黏膜的药物，适当保护性应用胃黏膜保护剂，根除Hp可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转[10]。同时减少胆汁反流，增加胃动力，补充维生素的治疗对缓解 CAG 临床症状有一定的作用[11]。也有内镜下黏膜剥离术(ESD) 和切除术(EMR)能够针对性的将癌前病变进行较为彻底的分离切除[12]。这些治疗存在长期疗效欠佳及损伤大的不足。

本病属中医学“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。饮食、劳倦、内伤均是脾胃病的病因，脾胃病常以脾胃气虚为本，脾胃既病，易致食积、湿浊内生，易导致感染外邪，内外合邪，易致蕴而不解,耗伤人体正气，导致气虚、阴虚，甚至阳虚的发生，进一步导致因虚而瘀。CAG的基本病机是脾虚为本，瘀血、浊毒为标，其中血瘀贯穿 CAG 始末。邪气久蕴成毒，损伤胃络，导致胃络失养而出现萎缩、肠化、上皮内瘤变等，临床上病理出现肠化/上皮内瘤变，即可认为存在毒邪内蕴。

本病病程多缠绵难解，临床表现常寒热虚实错杂，治疗颇为棘手。基于对CAG基本病机是脾虚为本，瘀血、积滞、浊毒为标的认识，治疗上采取健脾活血解毒方，方中党参、黄芪益气以健脾，白术、茯苓、薏苡仁、芡实祛湿以健脾，炒鸡内金消食化积以健脾，陈皮、砂仁理气以健脾，辅以三棱、莪术、仙鹤草化瘀活血，白花蛇舌草清热解毒，甘草益气解毒调和诸药。通过以上现代药理研究表明本组方成份中药具有调节机体免疫力、改善局部血液流变学、抗肿瘤、抗病原微生物、改善胃肠功能等诸多作用，这也是本方能在临床上取得了良好的效果的基础。

研究结果表明健脾活血解毒法在症状改善、肠化及萎缩胃镜病理改善上均优于对照组，在上皮内瘤变、Hp感染情况上2组无差异。这提示健脾活血解毒法对萎缩、肠化的改善有效性，和文献报道的一致[13]。本研究中上皮内瘤变、Hp的改善情况不理想，考虑和本研究纳入病例的合并上皮内瘤变、Hp感染患者数量较少的缘故。同时治疗组在胃镜病理有效率上优于对照组，但低于文献报道的水平[14，15]。这是本病若存在肠化、上皮内瘤变常提示患者病史较长，中医病机上常存在多种病理因素共存的情况，治疗疗程比较有限的缘故。

本研究结果充分表明了中医药在逆转或延缓慢性萎缩性胃炎萎缩、肠化方面的优势，为临床进一步开展中医药治疗慢性萎缩性胃炎研究提供了基础。