中药熏洗联合推拿手法对肱二头肌长头肌腱自发性断裂止点重建修复术后肱二头肌肌力及肩肘关节功能恢复的影响※

陶贤水 张保亮 郭旋旋 马红卫 范 军 赵英君 李 静 孙 永 刘庆芳 李 炜

(河北省新乐市中医医院骨科，河北 新乐 050700)

肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，短头起于肩胛骨喙突，长、短头肌腱在肱骨中部合为肌腹，其作用为屈肩、屈肘及前臂旋后[1]。肱二头肌长头肌腱自发性断裂是肱二头肌常见的损伤类型之一，止点重建修复术是其主要的治疗方法，术后往往需要制动3～4周，但长时间制动却不利于肢体运动功能的恢复[2-3]。有研究表明，中药熏洗结合康复手法，再配以功能锻炼对韧带重建术后康复治疗效果较好，可明显促进关节功能恢复[4]。2013-01—2019-08，我们在常规康复训练的基础上采用中药熏洗联合推拿手法治疗肱二头肌长头肌腱自发性断裂止点重建修复术后45例，并与单纯常规康复训练45例对照，观察对术后肱二头肌力及肩肘关节功能恢复的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为河北省新乐市中医医院骨科肱二头肌长头肌腱自发性断裂止点重建修复术后男性住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，年龄37～49岁，平均(43.2±3.4)岁；病程6～11 d，平均(8±2)d；病位左侧12例，右侧33例。对照组45例，年龄36～50岁，平均(42.7±2.9)岁；病程5～12 d，平均(9±2)d；病位左侧18例，右侧27例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《实用骨科学》中肱二头肌长头肌腱自发性断裂的诊断标准[5]，并结合影像学检查确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；男性患者(因本病男性患者占大多数，且男女肌力差别较大，故本研究只纳入男性患者)；患者肌腱受伤撕裂的部位均位于结节间沟，即肌肉组织与腱性组织结合部位，并采用止点重建修复术治疗(移植肌腱经胸大肌下隧道，沿肱二头肌短头肌腱走行方向，抵止于喙突部位，调整张力合适后，用带线锚钉固定于喙突)；患者自愿参加本研究并签署知情同意书；经过医院医学伦理委员会审核。

1.2.3 排除标准 女性患者；肌腱受伤撕裂的部位不是位于结节间沟者；行肱二头肌长头肌腱原位重建术者；合并有心、肝、肾等严重功能异常者；合并有中风后偏瘫者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规康复训练。患者术后均用三角巾将患肢悬吊制动4周后开始康复锻炼，包括：钟摆练习，辅助下肩关节前屈练习，肘支撑肩关节外旋练习，手指爬墙练习；肩关节内旋、前屈练习；肩关节后伸、外旋、内旋、内收等长收缩练习[6]。练习要循序渐进，持之以恒，逐渐增加次数和时间。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上采用中药熏洗联合推拿手法治疗。药物组成：沉香10 g，丁香20 g，枳实15 g，醋乳香25 g，醋没药15 g，红花20 g，赤芍20 g，木瓜20 g，制川乌20 g，制草乌20 g，酒乌梢蛇25 g，伸筋草20 g，土鳖虫20 g，盐杜仲20 g，牛膝15 g，肉桂10 g，附子20 g。日1剂，水煎取汁1 000 mL，煎好后倒入盆中，将患肢置于熏洗架进行熏蒸，待水温降至40 ℃左右时开始对患处进行冲洗，每次30 min，每日2次。熏洗结束后开始推拿手法治疗：运用摩、揉、推等推拿手法，从手向心方向对患肢进行循经推拿，同时点揉曲池、尺泽、手三里及曲泽，每个穴位持续1 min，每日2次，连续治疗14 d。

1.4 观察指标及方法 2组均在术后3、6、12个月时进行随访。比较2组患侧肱二头肌肌力的恢复情况，测定方法：将阻力弹性拉伸带一端固定于凯丰手提式电子拉力秤(规格0.05～50 kg)，手持另一端做最大抗阻力拉伸屈肘，屈肘时间至少坚持5 s，记录电子秤的拉力值。比较2组患侧肩关节功能的恢复情况，采用Constant-Murley肩关节功能评分量表(CMS)[7]及Neer评分[8]进行评定，CMS评分包括疼痛程度、日常生活、肩关节活动度及肌力4部分，Neer评分包括疼痛、功能使用情况、活动范围及解剖4部分，两者均是满分100分，评分越高说明肩关节功能越好。比较2组患侧肘关节功能恢复情况，采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)[9]进行评价，包括疼痛、稳定性、运动及日常生活能力，满分100分，评分越高说明肘关节功能越好。

2 结 果

2.1 2组术后3、6、12个月患侧肱二头肌肌力恢复情况比较 见表1。

组 别n术后3个月术后6个月术后12个月治疗组4511.23±2.1224.86±2.64∗#29.84±2.44∗△#对照组4511.26±2.2220.14±3.01∗24.20±2.04∗△

与本组术后3个月比较，*P<0.05；与本组术后6个月比较，△P<0.05；与对照组术后同期比较，#P<0.05

由表1可见，与本组术后3个月比较，2组术后6、12个月患侧肱二头肌肌力均明显增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与本组术后6个月比较，2组术后12个月患侧肱二头肌肌力均明显增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后6、12个月患侧肱二头肌肌力均大于对照组同期水平，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组术后3、6、12个月患侧肩关节功能CMS评分及Neer评分变化比较 见表2。

表2 2组术后3、6、12个月患侧肩关节功能CMS评分及Neer评分变化比较 分，

与本组术后3个月比较，*P<0.05；与本组术后6个月比较，△P<0.05；与对照组术后同期比较，#P<0.05

由表2可见，与本组术后3个月比较，2组术后6、12个月患侧肩关节功能CMS评分及Neer评分均明显增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与本组术后6个月比较，2组术后12个月患侧肩关节功能CMS评分及Neer评分均明显增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后3、6个月患侧肩关节功能CMS评分及Neer评分均高于对照组同期水平，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组术后3、6、12个月患侧肘关节功能MEPS评分变化比较 见表3。

表3 2组术后3、6、12个月患侧肘关节功能MEPS评分变化比较 分，

与本组术后3个月比较，*P<0.05

由表3可见，与本组术后3个月比较，2组术后6、12个月肘关节功能MEPS评分均明显增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后3、6、12个月患侧肘关节功能MEPS评分组间同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肱二头肌长头肌腱自发性断裂一般好发于年龄在40岁以上的男性，且长期频繁使用屈肘劳动的重体力劳动者，长头肌腱发生断裂后可导致屈肘肌力减弱，影响肩关节、肘关节功能，给患者的日常生活和工作带来不便[10]。其发病的主要机制为肱骨结节间沟存在退变、增生，导致肱二头肌长头肌腱慢性磨损，在此基础上进行抗阻力屈肘时易发生断裂，导致屈肘功能减弱和抗阻力下降，表现为突然发生的肩部中度疼痛[11]。肌腱缺损作为断裂发生后的主要特点，不易直接吻合，常常需要肌腱移植修复，针对肱二头肌长头肌腱断裂的传统的手术治疗方案，是肱二头肌长头肌腱断端与原抵止点周围软组织缝合，或将远断端编制缝合在肱二头肌腱短头肌腱上，或采用止点重建修复术，用带线锚钉固定于喙突[12-13]。但不论何种手术方法，术后均需要进行制动，不能早期功能锻炼，从而容易引发肩、肘关节功能障碍，减慢肌力及肢体功能恢复，最常见的后遗症为肌腱粘连，严重者需要二次手术松解等，这无疑会加大患者的经济负担及社会负担[14-15]。

肱二头肌长头肌腱自发性断裂属中医学筋断、筋伤范畴。中医学强调，气血津液贵于流通，自古就有“通则不痛，痛则不通”的说法，《灵枢·经脉》有言“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通”。通过止点重建修复术治疗肱二头肌长头肌腱自发性断裂，必定会出现局部组织的筋分肉离，对其经络气血循行造成损伤，导致经络不畅，气血运行障碍，气滞血瘀，不通则痛，而出现疼痛症状，脉络瘀阻，经脉失养，而导致关节功能恢复缓慢。故治疗应以行气活血、疏经通络为原则。又肾主骨，肝主筋，故治疗中辅以滋补肝肾之品，可促进术后筋骨愈合，促进肢体功能恢复[16]。我们采用中药熏洗联合推拿手法治疗，中药熏洗是中医外治法的重要组成部分，具有操作简单、疗效确切的优点。首先利用热蒸汽熏蒸的温热效应，疏通经络，促进局部气血循环，再用药液淋洗，使药物直接作用于病变部分，透过皮肤直接吸收，而发挥药效[17]。方中沉香行气止痛，温肾纳气；丁香散寒止痛，温肾助阳；枳实破气消积，行气解郁；醋乳香、醋没药活血止痛，消肿生肌；红花活血祛瘀，祛瘀止痛；土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨；木瓜平肝舒筋；酒乌梢蛇祛风通络，息风止痉；伸筋草舒筋活络，消肿止痛；制川乌、制草乌祛风除湿，散寒止痛；盐杜仲、牛膝补肝益肾，强筋壮骨，活血祛瘀；肉桂、附子补肾助阳，散寒止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛、滋肝补肾、强筋壮骨的功效。推拿手法也是中医传统的外治法，其以经络学说为基础，直接作用于人体局部，对机体有机械性刺激作用，在推拿手法作用力达到一定刺激量时，会产生一定的能量转换和生物电等信息传导，产生多种生物学效应，一定程度上对人体的神经、循环、消化、免疫、内分泌等系统产生影响，而达到治疗疾病的目的[18]。推拿手法的治疗作用直接，疗效明显，其作用形式是力量、能量、信息3种方式的综合体现，主要的适应证就是运动系统疾病。我们术后联合推拿手法治疗，并根据局部取穴的原则点揉曲池、尺泽、手三里及曲泽，可有效疏通患肢经络，促进气血运行，舒利关节，而起到促进肌力恢复，促进肢体功能恢复的作用。

CMS评分及Neer评分均是临床上评价肩关节功能的常用评分标准，但两者偏重点略有不同，CMS评分采用了病变对肌力造成损害的观察，而Neer评分包括了对解剖结构重建的考虑[7-8]。MEPS评分则是反映肘关节功能恢复情况的常用量表，具有良好的可信度[9]。本研究结果显示，治疗组术后6、12个月时患侧肱二头肌肌力明显大于对照组(P<0.05)，术后3、6个月时患侧肩关节功能CMS评分及Neer评分均高于对照组(P<0.05)，但2组术后3、6、12个月时患侧肘关节功能MEPS评分组间同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，分析其原因主要在于本病病位靠近肩关节，故对肘关节功能影响较小。提示中药熏洗联合推拿手法对肱二头肌长头肌腱自发性断裂止点重建修复术后疗效确切，可明显促进肱二头肌肌力恢复，促进肩关节和肘关节功能恢复，值得临床借鉴参考。