益脾养肝化瘀方对原发性肝癌肝郁脾虚证患者血清肿瘤相关细胞因子水平及生存素蛋白的影响※

王 皓 富 琦 韩 冬

(首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科，北京 100010)

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率位居恶性肿瘤的第3位[1]，具有发病隐匿、恶化迅速的特点，大多数患者就诊时已发展到晚期。手术切除存在易复发的缺点，据统计，肝癌根治术后5年内复发率高达70%[2]。目前，临床上多采用肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合化疗作为中晚期原发性肝癌的首选治疗方法，但大部分患者治疗后仍会出现复发及转移。近年来，中医药治疗原发性肝癌取得了良好的疗效。大量研究表明，中药制剂治疗原发性肝癌具有疗效确切、安全性高、耐受性好的优势[3]，但中药治疗的机制尚未明确。有文献证实，肿瘤相关巨噬细胞因子水平及生存素(survivin)蛋白与原发性肝癌的发生发展具有相关性[4]。2015-01—2017-03,我们在含奥沙利铂方案的TACE术后给予益脾养肝化瘀方治疗原发性肝癌肝郁脾虚证患者35例，并与单纯含奥沙利铂方案的TACE术治疗35例对照，观察对患者血清肿瘤相关细胞因子及survivin蛋白的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为我院肿瘤科收治的原发性肝癌肝郁脾虚证患者，按随机数字表法分为2组。治疗组35例，男20例，女15例；年龄50～62岁，平均(53.89±3.04)岁；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例；Child-Pugh分级[5]：A级19例，B级16例。对照组35例，男22例，女13例；年龄48～59岁，平均(52.23±4.36)岁；分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例；Child-Pugh分级：A级20例，B级15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[5]。既往有慢性肝病，结合影像学检查结果及血清甲胎蛋白(AFP)水平，并经病理组织学和(或)细胞学检查确诊为肝细胞性肝癌。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医内科学》[6]及《肿瘤科专病中医临床诊治》[7]辨证为肝郁脾虚证。主症:胃胀或胁肋部胀痛,腹胀,食少纳呆,便溏不爽；次症:情绪抑郁或急躁易怒,善太息，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦或细。肝郁脾虚证主症3项(胃胀或胁肋部胀痛必备),或主症2项(胃胀或胁肋部胀痛必备)+次症2项,即可诊断为肝郁脾虚证。

1.2.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；肿瘤体积<肝脏体积的70%，且病灶数量少于5个；肝功能Child-Pugh分级为A～B级[5]；卡式评分>60分；本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 合并严重心血管、脑、肾脏疾病；合并精神性疾病；合并其他恶性肿瘤；预计生存期<3个月；近2个月接受过化疗、放疗或生物治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予含奥沙利铂方案的TACE术治疗。在DSA血管造影机(荷兰飞利浦公司，UNIQ FD20)下，采用Seldinger法经股动脉穿刺，到达腹腔干动脉后行动脉造影，显示肿瘤的数目、大小、位置，确定肿瘤的供血动脉，选择微导管将注射用奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000337)60 mg/m2缓慢注入肿瘤供血动脉，化疗药物灌注时间≥15 min，最后用碘油栓塞肿瘤供血动脉。每4周治疗1次，共治疗4次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药益脾养肝化瘀方。药物组成：黄芪30 g，薏苡仁30 g，半枝莲30 g，茯苓15 g，白术30 g，生地黄25 g，太子参20 g，八月札20 g，三棱15 g，姜半夏15 g，陈皮15 g，虎杖15 g，三叶青10 g，白花蛇舌草10 g，柴胡10 g，鸡内金10 g，佛手9 g。伴胁痛加延胡索15 g；伴黄疸加平地木20 g、茵陈20 g；伴腹水加车前子30 g、猪苓20 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。4周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室指标 2组治疗前后均清晨空腹抽肘静脉血3 mL于枸橼酸钠抗凝真空管中，在37 ℃水箱静置30 min后以3 000 r/min分离血清15 min，将离心后的血清放置于-20 ℃的冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血管内皮生长因子(VEGF)、巨噬细胞移动抑制因子(MIF)、白细胞介素8(IL-8)水平及survivin蛋白的表达情况，TNF-α、VEGF、MIF及IL-8检测试剂盒购自上海颖心实验室设备有限公司，survivin蛋白检测试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。

1.4.2 不良反应 比较2组治疗期间恶心呕吐、皮疹、腹泻、发热、白细胞下降等不良反应发生率。

1.4.3 生活质量 随访1年后，采用癌症患者生活质量评估量表(QLQ-52)[8]评估患者生活质量，包括生理、心理、独立性、社会关系及环境、精神支柱和满意度6个方面的52项评价指标，采用Likert等级评分法,全部单向记分,得分越高,生活质量水平越高。

1.5 中医证候疗效 比较2组治疗后中医证候改善情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]的辨证标准及症状分级量化标准，以症状评分变化来判断疗效，将胃胀或胁肋部胀痛、腹胀、食少纳呆、便溏不爽等症状程度分为无、轻、中、重，分别记0、1、2、3分。显著改善：治疗后症状总分较治疗前下降≥70%；部分改善：治疗后症状总分较治疗前下降30%～69%；无改善：治疗后症状总分较治疗前下降<30%。

2 结 果

2.1 2组中医证候疗效比较 见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例

由表1可见，治疗组治疗后中医证候改善率高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后TNF-α、IL-8、VEGF、MIF水平比较 见表2。

治疗组(n=35)治疗前治疗后对照组(n=35)治疗前治疗后TNF-α(μg/L)15.27±2.3011.85±1.51∗△15.34±2.1613.74±2.62∗IL-8(ng/mL)19.23±3.9113.57±3.36∗△19.39±3.4016.49±2.14∗VEGF(pg/mL)369.70±117.86183.42±52.27∗△368.15±120.77260.64±50.48∗MIF(ng/mL)96.69±15.9356.95±10.87∗△96.22±14.7979.36±9.27∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组血清TNF-α、IL-8、VEGF及MIF水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组血清TNF-α、IL-8、VEGF及MIF水平均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清survivin蛋白表达水平比较 见表3。

组 别n治疗前治疗后t值P值治疗组35511.30±8.47392.05±9.6954.8170.000对照组35510.45±10.08489.72±8.329.3830.000t值0.38245.242P值0.7040.000

由表3可见，治疗后2组血清survivin蛋白表达水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组血清survivin蛋白表达水平低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组不良反应发生率比较 见表4。

表4 2组不良反应发生率比较 例(%)

由表4可见，2组治疗后恶心呕吐、皮疹、腹泻、发热及白细胞下降发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组随访时QLQ-52评分比较 见表5。

表5 2组随访时QLQ-52评分比较 分，

由表5可见，随访时，治疗组QLQ-52各项评分均高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率极高，我国每年新发肝癌46万人，死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%[10]。该病起病隐匿，进展迅速，大多数患者就诊时已发展至晚期，手术切除率极低，严重威胁患者的生命安全。TACE术联合化疗是目前非手术治疗中晚期原发性肝癌的主要方法，然而有研究发现，TACE联合化疗可引发相关并发症，导致肿瘤复发及转移[11]。近年来中医药治疗原发性肝癌取得良好的效果。

原发性肝癌属中医学“肝积”“黄疸”“胁痛”范畴。其病因不外乎内、外两个方面，饮食不节、情志内伤、劳倦过度导致肝脾失调，气血运行不畅，湿热痰瘀蕴结于脉络，加上外部湿热毒邪侵袭肝胆，多种因素共同作用，日久成癌。该病属本虚标实之证，正气亏虚为本，邪气内蕴，血瘀火毒为标，虚实夹杂。肝郁脾虚是原发性肝癌常见证型，多因肝气郁结，脾虚不运，气滞血瘀，痰凝毒聚所致[12]。临床治疗以健脾、理气、活血为主。本研究益脾养肝化瘀方中黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾，生津润肺；三棱、虎杖、柴胡为常用护肝药，均有较强的养肝护肝功效，并能化痰解郁，消瘀定痛；陈皮、佛手、八月札疏肝破气，理气健脾；生地黄、三叶青、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；姜半夏、薏苡仁、鸡内金健脾开胃，消食和中。诸药合用，标本兼治，既扶正又祛邪，且不伤正，共奏疏肝解郁、益气健脾、散瘀止痛之功效。现代药理研究显示，黄芪具有抗氧化应激、抗病毒、抗癌、调节免疫等作用[13]；太子参具有抗脂质过氧化和抗炎作用，其多糖粗提物能提高小鼠免疫功能[14]；白术具有解痉、保肝、抗菌等药理作用，且对食管癌有显著的抑制作用[15]。

TNF-α由巨噬细胞产生，其作为免疫防御的重要介质，也可通过炎性反应，加重机体损伤。有研究发现，肝癌患者体内TNF-α表达上调，引发IL-8等细胞因子的大量产生及聚集，产生瀑布链效应，加重肝功能损伤[16]。本研究2组患者治疗后，TNF-α及IL-8水平均下降(P<0.05)，提示病情得到改善。VEGF是诱导肿瘤血管形成的作用最强的血管生长因子，可促进血管内皮增殖[17]。有研究表明，VEGF升高的程度与肝癌转移呈正相关[18]，本研究中2组治疗后VEGF明显下降(P<0.05)，提示患者预后明显改善。MIF为免疫介质，可抑制巨噬细胞移动，抑制自然杀伤(NK)细胞对肿瘤的杀伤作用[19]，从而导致肿瘤复发及转移。本研究中2组治疗后MIF水平下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)，说明益脾养肝化瘀方能提升对肿瘤的杀灭作用。从本研究结果可见，2组治疗后血清TNF-α、IL-8、VEGF及MIF水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组下降更明显(P<0.05)，提示益脾养肝化瘀方能抑制肝癌患者血清肿瘤相关细胞因子的表达，缓解其对机体的损伤。

survivin是一种凋亡蛋白，可在多种恶性肿瘤中高表达[20]。正常情况下，细胞免疫及体液免疫共同维持免疫功能的稳定，而survivin蛋白能抑制免疫功能，恶化肿瘤细胞的生物学行为[21]。本研究中，2组治疗后survivin蛋白表达降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明益脾养肝化瘀方能下调survivin蛋白的表达。

同时，本研究结果还显示，治疗组治疗后中医证候改善情况优于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示益脾养肝化瘀方安全性高，能改善临床症状，降低术后不良反应。刘福安等[8]研究显示，QLQ-52量表具有较好的信度、效度、反应度和临床应用可行性，适用于评价我国癌症患者的生活质量。本研究随访结果显示，治疗组生活质量优于对照组(P<0.05)，说明益脾养肝化瘀方能长期有效地提升患者生活质量。

综上所述，益脾养肝化瘀方治疗原发性肝癌肝郁脾虚证TACE术后患者疗效确切，能下调血清肿瘤相关细胞因子及survivin蛋白的表达水平，降低不良反应的发生率，改善临床证候，提高患者的生活质量，值得临床推广。