不同手术时机及手术方式治疗高血压性基底节区出血效果观察

陈源锋 温铖彩 吴仰宗 李强 邓志鸿

摘 要 目的：探讨3种手术时机及2种手术方式治疗高血压性基底节区出血效果。方法：选取高血压性基底节区出血患者215例，根据手术时机不同分为超早期组（n=70）、早期组（n=102）和延期组（n=43）；根据手术方式的不同分为开颅组（n=102）和微创组（n=113）。分析所有患者术后第7天、3个月日常生活活动能力评级变化情况。结果：超早期组术后7 d及术后3个月优良率高于早期组及延期组（P<0.05），而早期组与延期组差异均无统计学意义（P>0.05）；微创组术后7 d优良率高于开颅组（P<0.05），两组术后3个月优良率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：高血压性基底节区出血应用超早期治疗及微创血肿清除术治疗在第7天具有更好疗效，但3月后療效与开颅血肿清除术相当，可根据患者实际情况选择合适的术式。

关键词 高血压脑出血 基底节区 手术时机 手术方式

中图分类号：R743.34； R741.05 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）11-0046-04

Effect of different operation times and methods on hypertensive basal ganglia hemorrhage

CHEN Yuanfeng， WEN Chengcai， WU Yangzong， LI Qiang， DENG Zhihong

（Department of Neurosurgery， the Second Hospital of Longyan City， Fujian Longyan 364300， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of different operation times and methods on hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods： Two hundred and fifteen patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were divided into a super early group （n=70）， an early group （n=102） and a delayed group （n=43） according to their operation times， and a craniotomy group （n=102） and a minimally invasive group （n=113） according to their ways of operation. The changes of activity of daily living rating of all patients at the 7th day and 3rd month after operation were analyzed. Results： The excellent rate at 7 days and 3 months after operation was higher in the super early group than the early group and delayed group （P<0.05）， but there were no significant differences between early group and delayed group （P>0.05）. The excellent rate was higher in the minimally invasive group than the craniotomy group （P<0.05） and however there were no significant differences between the two groups in the excellent rate at 3 months after operation （P>0.05）. Conclusion： The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage with super early treatment and minimally invasive hematoma removal has better curative effect on the 7th day， however the curative effect at postoperative 3 months is equivalent to that of craniotomy hematoma removal， so the appropriate operation can be selected according to the actual situation of patients.

KEy WORDS hypertensive cerebral hemorrhage； basal ganglia region； surgical timing； operation method

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH）是临床常见的脑血管疾病，其中基底节区脑出血占70%[1]。高血压性基底节区出血好发于中老年人群，具有高发病率、高死亡率、高复发率、高致残率等特征，同时临床病症以剧烈头痛、嗜睡、昏迷、躁动为主，严重影响患者的生活质量[2-3]。传统上，高血压性基底节区出血常采用开颅血肿清除术治疗，可有效清除血肿，临床疗效确切，但存在创伤大，恢复慢等局限[4]。随着医学技术的发展，微创血肿清除术逐渐应用于该疾病治疗，但对术中大出血、设备及医师要求较高，其应用也存在一定局限[5]。本研究以215例高血压性基底节区出血患者为研究对象，探讨3种手术时机及2种手术方法对该疾病疗效的影响，为临床治疗方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2013年4月—2018年6月收治的高血压性基底节区出血患者215例。根据患者手术时机不同，将发病至治疗时间≤7 h者作为超早期组（n=70），7～24 h 者作为早期组（n=102），≥24h者作为延期组（n=43）。①超早期组：男42例，女28例；年龄50～87岁，平均（57.12±7.36）岁；高血压病程5～17年，平均高血压病程（11.58±3.52）年；Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale， GCS）为5～8分29例，9～11分15例，12～13分26例；血肿量50～80 ml 39例，≥80 ml 31例；吸烟史23例，饮酒史20例。②早期组：男61例，女41例；年龄50～83岁，平均（57.33±7.28）岁；高血压病程5～17年，平均高血压病程（11.67±3.48）年；GCS评分5～8分15例，9～11分37例，12～13分50例；血肿量50～80 ml 87例，≥80 ml 15例；吸烟史38例，饮酒史31例。③延期组：男25例，女18例；年龄52～85岁，平均（57.24±7.33）岁；高血压病程5～19年，平均高血压病程（11.52±3.68）年；GCS评分5～8分9例，9～11分5例，12～13分29例；血肿量50～80 ml 30例，≥80 ml 13例；吸烟史15例，饮酒史13例。根据患者手术方式的不同分为开颅组（n=102）和微创组（n=113），开颅组行开颅血肿清除术，微创组行微创血肿清除术，两组术后均对症支持治疗。所有组别一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过我院伦理委员会审核，所有患者及其家属均了解本研究目的、意义及方法，并签署相关知情同意书。

1.2 纳入与排除

纳入标准：符合高血压脑出血诊断标准[6]；首次发病入院，心、肝、肺、肾功能无明显异常，无凝血功能障碍；无精神病史；未使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂等进行治疗；非药物、冠心病、外伤、肿瘤等导致的脑出血患者。

排除标准：重度脑出血者；伴有其他脑部疾病、自身免疫性疾病等及急慢性炎症者；由外伤、动静脉畸形或动脉瘤破裂等其他原因导致的脑出血者；精神病史者；凝血功能障碍、肝肾功能异常者；既往肢体功能受限者；依从性差者。

1.3 观察指标

1）血肿清除率 术后复查头颅CT，患者血肿清除率=（术前血肿量-术后CT示残余血肿量）/术前血肿量×100%[7]；

2）疗效判定 采用改良日常生活活动能力分级评估患者术后疗效，分为5个等级：Ⅰ级（可正常自理日常生活）、Ⅱ级（日常生活可基本自理）、Ⅲ级（日常生活需他人帮助，但可部分自理）、Ⅳ级（日常生活无法自理，卧床，但有意识）、Ⅴ级（植物人状态）。优良率=（Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级）/治疗人数×100%[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件。年龄、病程等计量资料采用t检验；血肿量、GCS评分等计数资料采用χ2检驗；日常生活活动能力等级资料差异采用秩和检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后情况

两组均成功手术，无死亡病例。开颅组术后血肿清除均满意，血肿清除率均达90%以上。微创组17例血肿清除率达90%以上，24例血肿清除率>80%，并于术后第2天拔出引流管；35例血肿清除率≥60%，37例血肿清除率<60%，予以尿激酶对症处理，复查头颅CT，血肿清除率均可达80%以上。

2.2 不同手术时机改良日常生活活动能力分级变化情况

超早期组术后7 d及术后3个月优良率分别为90%（63/70）、91.43%（64/70），均高于早期组（62.75%、67.65%）及延期组（58.14%、60.47%），差异具有统计学意义（P<0.05）；早期组与延期组术后7 d及术后3个月优良率差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.3 不同手术方式改良日常生活活动能力分级变化情况

微创组术后7 d优良率为74.34%（84/113），高于开颅组的66.67%（68/102），差异具有统计学意义（P<0.05）；微创组术后3个月优良率为77.00%（87/113）与开颅组的70.59%（72/102），差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

3 讨论

HIH也被称为脑溢血、出血性脑卒中，是微创外科的常见病。其因长期高血压导致脑血管病变所致脑内出血，出血后形成的血肿会压迫脑组织，诱发继发性脑水肿、脑缺血，对周围脑组织造成损伤[9-10]。据相关资料显示，HIH发生率约占脑卒中的20%～30%，其中基底节区脑出血常见，具有进展快、致死率高、复发率高等特点，严重影响患者的神经功能及其预后效果[11]。因此，采取及时有效的措施治疗高血压脑出血至关重要。手术是治疗该疾病的重要措施，以清除脑血肿、解除颅内高压、减轻继发性脑损伤为主要目的。随着外科技术的不断发展，微创手术已广泛应用在高血压脑出血中，并成为该疾病的首选治理方案，具有创伤小、恢复快、出血量少、并发症少等优点[12]。

目前，高血压性基底节区出血手术时机分为三种，即：超早期（发病至治疗时间≤7 h）、早期（7～24 h）及延期（≥24 h）[13]。HIH超早期时，血肿迅速扩张，但对周围脑组织的压迫时间较短，此时行手术治疗，可及时清除血肿，减少继发性脑组织损伤的发生，抑制脑水肿的发展，进而有效提高术后效果。本研究发现，超早期组术后7 d及术后3个月优良率均高于早期组及延期组，且早期组与延期组两个时间结点优良率无统计学差异。表明超早期行手术治疗有利于提高高血压性基底节区出血患者的术后效果，但有研究表明，HIH在超早期时，患者颅内出血尚不稳定，若行手术治疗，可能导致术后止血困难或继发性出血等情况，故建议在出血7～24 h内行手术治疗更为有效[14]。另有研究表明，HIH出血48 h后行手术治疗能提高术后效果[15]。为此，HIH行超早期手术治疗仍存在一定争议，笔者将继续收集样本数据，争取多中心合作，以进一步验证HIH超早期手术治疗的效果。

开颅血肿清除术是HIH治疗的传统手术方法，在微创血肿清除术形成之前，挽救了许多患者生命。微创血肿清除术可保持HIH患者颅内压稳定，通过穿刺针注液的方法粉碎血肿，可提高清除血肿效率。另外，清除颅内血肿后，周围脑组织受压被解除，进而减轻患者神经功能受损程度，提高患者术后预后效果。目前，临床常应用微创血肿清除术治疗HIH，尤其对心肺功能欠佳患者应用更为广泛[16]。本研究发现，微创组术后7 d优良率高于开颅组，但术后3个月两组优良率无明显差异。表明微创血肿清除术在术后7 d，患者有更好的恢复情况，可能与微创手术创伤小有关，而术后3个月两种术式患者恢复差异不明显，说明两种术式近期疗效相似，可根据患者具体情况，选择适合患者的术式进行治疗。

综上所述，高血压性基底节区出血应用超早期治疗及微创血肿清除术治疗具有更好疗效，但微创血肿清除术近期疗效与开颅血肿清除术相当，可根据患者实际情况选择合适的术式。

参考文献

[1] 朱美， 陈新. 一次性透明鞘辅助显微手术治疗高血压脑出血30例[J]. 福建医药杂志， 2017， 39（4）： 27-29.

[2] Wang W， Zhou N， Wang C. Minimally invasive surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage patients with large hematoma volume： a retrospective study[J]. World Neurosurg， 2017， 105： 348-358.

[3] Ye Z， Ai X， Hu X， et al. Comparison of neuroendoscopic surgery and craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage： a meta-analysis[J/OL]. Medicine （Baltimore）， 2017， 96（35）： e7876. doi： 10.1097/MD.0000000000007876.

[4] 刘万荣， 魏忠， 方有利， 等. 传统骨瓣开颅血肿清除术与小骨窗入路血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效对比观察[J]. 安徽医药， 2017， 21（10）： 1844-1846.

[5] 高伟， 薛少华， 何祥中. 微创血肿碎吸术不同手术时机对高血压脑出血预后的影响[J]. 福建医药杂志， 2017， 39（1）： 28-30.

[6] 全国第四届脑血管疾病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准[J]. 中华神经科杂志， 1996， 29（6）： 379-381.

[7] 张友三， 程岗， 范磊， 等. 高血压脑出血血肿清除率对炎性因子表达的影响[J]. 解放军医学杂志， 2016， 41（9）： 763-766.

[8] 闵瑜， 吴媛媛， 燕铁斌. 改良Barthel指数（简体中文版）量表评定脑卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2008， 30（3）： 185-188.

[9] Ye Z， Ai X， Zheng J， et al. Antihypertensive treatments for spontaneous intracerebral hemorrhage in patients with cerebrovascular stenosis[J/OL]. Medicine （Baltimore）， 2017， 96（26）： e7289. doi： 10.1097/MD.0000000000007289.

[10] Wang X， Arima H， Heeley E， et al. Magnitude of blood pressure reduction and clinical outcomes in acute intracerebral hemorrhage： intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial study[J]. Hypertension， 2015， 65（5）： 1026-1032.

[11] Hori YS， Ohkura T， Ebisudani Y， et al. Hypertensive cerebral hemorrhage in a patient with turner syndrome caused by deletion in the short arm of the X chromosome[J]. Pediatr Neurosurg， 2017， 53（3）： 167-170.

[12] 张军， 吕建光， 廖启伟， 等. 神经内窥镜与穿刺引流术治疗基底节区自发性高血压脑出血的临床疗效对比[J]. 山西医科大学学报， 2017， 48（3）： 283-286.

[13] Kobayashi J， Koga M， Tanaka E， et al. Continuous antihypertensive therapy throughout the initial 24 hours of intracerebral hemorrhage： the stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement-intracerebral hemorrhage study[J]. Stroke， 2014， 45（3）： 868-870.

[14] 孙旭， 杨东波， 蒋传路. 微创颅内血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血的临床疗效分析[J]. 哈尔滨医科大学学报， 2013， 47（2）： 164-167.

[15] 路楷， 徐彬彬， 查海峰， 等. 高血压脑出血外科治疗与预后的相关性分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志， 2014， 13（4）： 354-356.

[16] Hu R， Feng H. Lenticulostriate artery and lenticulostriateartery neural complex： new concept for intracerebral hemorrhage[J]. Curr Pharm Des， 2017， 23（15）： 2206-2211.