经颅中窝人工耳蜗植入开窗点定位的解剖学研究

向斌康丽丽陈银忠

1重庆市丰都县人民医院耳鼻咽喉科(重庆408200)

2重庆市丰都县人民医院内分泌肿瘤科(重庆408200)

3云南省大理大学第一附属医院耳鼻咽喉科(云南67100)

人工耳蜗是一种可以使重度、极重度感音性聋患者重新获得听力的装置[1]。目前主要采用经面隐窝-后鼓室径路，但仍存在一些问题。为了改进这些问题，于1998年Colletiv等[2]首次提出经颅中窝人工耳蜗植入术（Middle cranial fossa cochlear implants,MCF CI）。该术式利用耳蜗在颞骨岩部骨质下方的解剖位置，通过在颅中窝底板下对耳蜗底转进行开窗植入电极。本项研究主要是通过在尸头上进行颅中窝入路耳蜗及周围结构的解剖，以探索出一种颅中窝耳蜗底转开窗点的表浅定位方法。

1 材料和方法

1.1 实验材料

经甲醛固定的成人尸头20具（40侧），实验前对尸头进行醋酸∶30%乙醇=1∶1的溶液软化处理。

1.2 实验设备

耳科电钻、显微器械、手术显微镜、游标卡尺（精确度为0.02mm）、量角器，骨科深度测量尺和钟表指针。

1.3 实验步骤

（1）尸头偏向一侧，额枕线与水平面呈150度，头较脚稍高，术者位于头侧；经颞区“？”型切口，切开皮肤及颞肌后暴露颞骨鳞部及颧弓根，以颧弓根中点作为中心线，作一个3×3cm大小的骨瓣，并将骨瓣下缘磨至与颅中窝底相平。

（2）抬起硬脑膜，确定岩浅大神经与弓状隆起长轴以及有两者组成角的角平分线，以此确定内听道在颅中窝的投影，并完全轮廓内听道。

（3）轮廓化周围结构：在内听道底的内侧轮廓化耳蜗的颅中窝部分，并在颅中窝耳蜗最浅部分的内侧对耳蜗底转鼓部开窗（图1A）；将面神经迷路段至膝状神经节轮廓化，并在耳蜗内侧对颈内动脉管的后上壁将岩骨段轮廓化。

1.4 切除脑组织后测量各解剖结构

（1）测量开窗点中心与迷路段面神经、岩浅大神经、膝状神经节和弓状隆起的距离以及其与颈内动脉岩骨段的最短距离。

（2）以岩浅大神经与弓状隆起长轴的交点为O点，测量弓状隆起与岩浅大神经的角度，弓状隆起和岩浅大神经与开窗点与O点连线的角度；测量耳蜗底转与弓状隆起的角度；测量开窗点与弓状隆起顶点与O点的距离（图1B）。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件对计量数据进行统计学分析，分析后均以结果以均数±标准差表示。

表1 弓状隆起、岩浅大神经、O-W和耳蜗底转的角度以及与开窗点与角顶点的距离Table 1 The angle of arch,superficial greater petrosal nerve,O-W and Basal rotation of Cochlea and the distance from fenestration point to apex of angle

2 结果

2.1 弓状隆起、岩浅大神经与耳蜗底转开窗点的角度以及与定位开窗点的相关距离

以弓状隆起和岩浅大神经为标志对开窗点进行观测：弓状隆起与岩浅大神经所组成的角为(A-O-G):119.80±2.65度；弓状隆起与开窗点所组成的角为(A-O-W)：81.40±3.40度；岩浅大神经与开窗点所组成的角为(G-O-W):38.45±2.46度；弓状隆起与耳蜗底转组成的角为（A-B-A）:89.63±2.84度；O点至开窗点（W点）的距离为（O-W）:10.71±0.65mm；A-B-A的角顶点至W点的距离为:11.28±0.91mm(详见表 1)。

2.2 耳蜗开窗点和耳蜗与迷路段面神经、岩骨段颈内动脉及岩浅大神经的距离

对开窗点与周围重要结构的观测：岩浅大神经与耳蜗开窗点的距离为（G-W）：3.77±0.29mm；面神经迷路段与耳蜗开窗点的距离为（F-W）：3.75±0.21mm；颈内动脉与耳蜗开窗点的距离为（C-W）：4.95±0.26mm；膝状神经节与耳蜗开窗点的距离为（Gg-W）：2.90±0.15mm；颅中窝底板与耳蜗开窗点的垂直距离为（D）：2.77±0.28mm（详见表2）。

图1A右侧颅中窝耳蜗、内听道及耳蜗周围结构解剖全貌放大观。B右侧颅中窝耳蜗开窗点和周围结构全貌。C颅中窝底板表浅定位耳蜗底转开窗方法（左上角为定位纸片）；D经颅中窝底板耳蜗底转开窗后全貌（左上角为定位纸片）。（注：蓝线代表岩浅大神经;红线代表弓状隆起长轴，两线交点为O点；紫线为开窗点(W点)与O点的连线，Gg：膝状神经节,GSPN：岩浅大神经,AN：弓状隆起,ICA：颈内动脉；CBW:耳蜗底转；FN:面神经；CN:蜗神经 SVN:前庭上神经。）Fig.1 A The right cranial fossa completely dissected the cochlea and the internal auditory canal.B The right cranial fossa is inserted into the cochlea to open the window and expose the surrounding structure.C After the craniotomy of the transcranial fossa,the base of the cranial fossa is superficially positioned to open the window at the bottom of the cochlea(the upper left corner is the positioning paper);D the entire surface of the transcranial fossa bottom of the cochlear opening window(top left)The corner is the positioning paper).(Note:the blue line represents the shallow nerve;the red line represents the long axis of the arcuate bulge,the intersection of the two lines is the O point;the purple line is the line connecting the opening point(W point)and the O point,Gg:geniculate ganglion,GSPN:shallow rock nerve,AN:arcuate bulge,ICA:internal carotid artery;CBW:cochlear floor;FN:facial nerve;CN:cochlear nerve SVN:vestibular superior nerve.)

表2 耳蜗开窗点和耳蜗与迷路段面神经、岩骨段颈内动脉及岩浅大神经的距离Table 2 Cochlear windowing point and distance between cochlea and labyrinth facial nerve,petrous internal carotid artery and superficial petrosal nerve

3 结论

颅中窝耳蜗底转开窗点(W点)：W点距离“O”点(由弓状隆起长轴与岩浅大神经延长线相交点)10.71±0.63mm，与弓状隆起长轴呈81.40±3.32度、与岩浅大神经成38.45±2.40度（见图1A,C）。

4 讨论

人工耳蜗植入是通过电极直接刺激螺旋神经节细胞而产生动作电位[3]。目前经面隐窝入路是广泛采用的经典径路。但是该入路存在一定的局限性：（1）对于中耳存在或潜在感染时，进行CI存在的术后感染的风险。（2）对于已经有耳蜗骨化的患者，因耳蜗骨化多起始于耳蜗底转，骨化造成耳蜗蜗管狭窄，行圆窗或圆窗前耳蜗底转开窗植入电极，可能植入困难甚至损坏电极而引起手术失败[4,5]。（3）当解剖结构存在较大的变异而无法经过经典入路时，需要新的技术和方法对其经典方式补充[6-8]。

由于以上原因而无法经过经典入路时，需要新的技术和方法对其经典方式补充[6,7,9]。1998年Colletti教授首先提出经颅中窝人工耳蜗植入术，并将该术式应用于一位慢性化脓性中耳炎的患者行，术后听力恢复效果与经典入路的听力恢复效果无差异[10,11]。之后国外学者进行相关研究和手术，均证实该术式时可行的，术后效果与经典入路无差异[12-15]。

经颅中窝人工耳蜗植入术是经颅中窝底颞骨岩部寻找耳蜗底转并开窗。因MCF CI直接经过颅中窝进入耳蜗，而形成了与中耳隔绝的术腔；所以对于感染性疾病或双侧乳突根治术后的患者，经MCF CI仍然在其适应症内；同时对于耳蜗底转骨化的患者，经中耳植入电极困难者，可通过颅中窝，避开耳蜗底转起始部，而底转颅中窝段植入电极。因此MCF CI对传统的经乳突面隐窝入路进行了补充，拓展了人工耳蜗植入的适应症，对于相对禁忌症者的患者给予了新的选择，在提高电极植入的安全性及减少术后并发症方面具有重要意义。

4.1 经颅中窝耳蜗底转开窗点的定位

在国内外的研究中都是以耳蜗在颅中窝最表浅部为耳蜗开窗电极植入点，在本研究中，为了可以使开窗点可以距离面神经迷路段和颈内动脉岩骨段的距离更长，同时头较脚稍高，可以更好暴露颅中窝底板；所以在选择开窗点略向后内侧移动，即最表浅部后内的鼓阶处。

通过以上数据测量统计：以弓状隆起与岩浅大神经延长线交点为O点；W的投影点在以O点为顶点，与岩浅大神经呈38.45±2.40度，与弓状隆起呈81.40±3.32度；O-W为10.71±0.63mm。通过以上数据在颅中窝底即可对耳蜗底转开窗点进行定位和开窗（见图1C,D）。该方法可以较为方便准确，且不对周围结构进行轮廓化，减少手术时间及暴露周围结构所引起损伤进而引发并发症。

Colletti教授通过对内听道、面神经迷路段和面神经裂孔轮廓化后，对耳蜗底转开窗并植入电极。虽然该方法耳蜗定位很精确，但需要对面神经管和内听道进行轮廓化而增加对周围结构损伤的概率。为了能更加准确的定位耳蜗底转开窗点和降低术后并发症，相关学者对其定位进行研究。2004年Anagnostopou等[16]报道，通过对116侧颞骨解剖颅中窝进路植入点定位为：距岩浅大神经后部3.73mm处的平行线与距膝状神经节中部内侧2.60mm的矢状轴的交点处，耳蜗开窗点距颅中窝底板4.36±1.25mm；与之相似国内学者陈宏等[17]提出以面神经及岩浅大神经作平行线，两者距离为a=1.77mm±0.50；b=1.72mm±0.39，两条线交点为开窗点，开窗点的深度（D）为3.03±0.97mm；同年国内学者汪学昌等[18]也提出相似的方法。在2017年王刚等[19]经颅中窝人工耳蜗植入点研究发现，以面神经管迷路段及岩浅大神经作平行线，两平行线相交点即为植入点“(Z”点)，以上与Anagnostopou提出方法相似。虽然上述方法较Colletti原始的方法有所改进，但是在确定面神经迷路段时仍需对其轮廓化，在对面神经轮廓化后，可直接对耳蜗底转开窗。且该方法在轮廓化面神经迷路段时，损伤面神经及前庭蜗神经风险加大，亦有可能损伤前庭及耳蜗。

在本研究定位中耳蜗底转的方法，是在抬起硬膜外抬起后，在无需对内听道、面神经迷路段及颈内动脉等重要结构进行轮廓化，直接在颅窝底板上进行定位，以达到对周围结构进行很好保护。同时通过颅中窝底板已有的结构做成的角，以角度定位对其定位较为简便。以此达到对耳蜗底转安全、准确的开窗。

4.2 耳蜗及其电极植入点与颅中窝解剖结构的关系

在行该径路植入电极时，为避免对周围重要结构的损伤及损伤周围结构引起术后并发症，以耳蜗开窗电极植入点为中心，对周围重要结构进行测量。W点与颅中窝底板的距离为2.77±0.28mm；开窗点距离岩浅大神经距离为3.77±0.28mm，距离面神经迷路段的距离为3.75±0.20mm，距离颈内动脉最近距离为4.95±0.26mm，距离面神经膝状神经节为2.90±0.15mm，与弓状隆起最高点距离为11.20±0.15mm。

国内外学者对其周围结构进行解剖观测。Anagnostopou等[16]报道耳蜗植入点与岩浅大神经的距离为3.73±0.85mm，至面神经膝状神经节为2.60±0.52mm，与本研究中的数据相近。同年Raffaella Maina等[20]对颅中窝入路的周围结构显微解剖研究中得出：耳蜗距离岩浅大神经的距离平均为3.06±0.92mm，与本研究中的测量结果相近。

4.3 模拟术中定位开窗点

首先以常规颅中窝入路法行颞区问号型切口开颅，开颅后抬起硬脑膜，在抬起硬脑膜时，从后向前，暴露弓状隆起，在弓状隆起前内侧寻找岩浅大神经；植入撑开器及牵开器，暴露颅中窝底的耳蜗区域。以38.45±2.40度和81.40±3.32度，短边10.71±0.63mm，长边20mm做成两张三角形小卡片，长边与弓状隆起或岩浅大神经对齐，短边定位开窗点并用标记笔标记。在标记点的中心先用2mm金刚砂磨除定位点周围直径2mm松质骨，再用1mm的金刚砂与颅中窝底垂直开窗（图1C,D）。

综上所述，经颅中窝人工耳蜗植入主要适用于在无法经经典的经面隐窝人工耳蜗植入或植入困难的患者。在经颅中窝耳蜗植入时，可以采用弓状隆起长轴与岩浅大神经相结合，可以达到定位准确，暴露结构少，达到安全高效的开窗。