血小板/淋巴细胞比率评估老年急性冠脉综合征预后的应用价值

顾伟 沈寿引 杨永忠 龚亚驰

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）以不稳定的动脉粥样硬化病变为主要特征，是CHD 病人尤其是老年CHD 病人死亡的主要原因［1］。ACS 后易继发再梗死和反复缺血等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），这也给卫生保健系统带来沉重负担［2］。

动脉粥样硬化形成其实是一种特殊的慢性炎症过程。多项研究显示，炎症在ACS的发生发展过程中起重要的作用［3］，一些经典的炎症标志物如CRP 及IL-6 等均可有效地评估ACS 病人的预后［4-5］。Tsiara等［6］发现，PLT不仅与凝血功能相关，更参与了炎症逐步进展的过程，对于ACS 病人，PLT 活化增加也参与了冠状动脉粥样硬化的整个过程。Iijima 等［7］发现，外周血PLT 计数升高与MACE 的发生密切相关。淋巴细胞作为重要的免疫细胞在冠状动脉粥样硬化过程的各个阶段均起到不同程度的免疫调节作用［8］。Ommen 等［9］发现，淋巴细胞计数下降亦与CHD 病人心血管不良结局的发生风险呈正相关。因此，近年来多位学者提出了血小板/淋巴细胞比率（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）这一新的炎症参数。最新的荟萃分析表明，PLR 升高可以导致ACS 病人不良结局的风险增加［10］。但是国内的相关研究并不多，而且缺乏老年病人的数据。本研究拟探讨老年ACS 病人入院早期的PLR 与MACE 的关系，为早期判断该类病人的预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取南通市第三人民医院老年医学科及心血管内科住院治疗并诊断为ACS的老年病人，纳入标准：（1）年龄≥65 周岁；（2）符合2014 年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南关于ACS的诊断标准［11］；（3）入院前24 h（门诊）或入院后24 h内完成心脏超声检查；（4）发生ACS 至首次送检血液标本的时间在12 h 以内。排除标准：心源性休克、严重瓣膜病、自身免疫性疾病、慢性肾脏病、严重肝功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤、活动性感染者。最终符合条件的病人共174 例，其中男124 例，女50 例，年龄65～98岁，平均（74.67±11.26）岁。

1.2 研究方法 收集病人的一般资料如性别、年龄、身高、体质量、既往吸烟史、高血压病史、DM 病史、服药史（抗PLT 药物、他汀类药物）。ACS 发病12 h 内抽取静脉血行血细胞分析（全血，XN2800 全自动血细胞分析仪）及血脂分析（血清，AU2700 全自动生化分析仪），记录PLT 和淋巴细胞计数，计算PLR。心脏彩色超声检查于入院前24 h（门诊）或入院后24 h 内完成，记录LVEF。病人出院后每月初行1 次电话随访，随访期持续1 年，随访终点为发生了MACE。MACE 的定义为：严重的充血性心力衰竭、严重的恶性心律失常、再次发生的非致命性ACS、行冠状动脉支架植入术或者冠状动脉旁路移植术、心源性猝死。根据病人出院后1 年内是否发生了MACE 分为非MACE 组和MACE 组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布数据则选用秩和检验。计数资料采用例数或者百分比（%）来表示，组间比较采用卡方检验或者Fisher 确切概率法。采用COX 回归进行多因素分析。绘制ROC 曲线分析PLR 对出院后1 年内发生MACE 的预测价值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入选病人的基线特征 研究中位随访时间为7.6 个月，随访期间发生MACE 的病人共40 例，其中严重的充血性心力衰竭22 例、严重的恶性心律失常7例、再次发生的非致命性ACS 12 例、行冠状动脉支架植入术8 例、心源性猝死1 例，未发生MACE 的病人共134 例。将2 组病人的基线特征进行比较，结果显示MACE 组病人有DM 病史的比例高于非MACE 组（P=0.047），LVEF 和淋巴细胞计数显著低于非MACE 组（P=0.015 及P=0.002），入 院 时PLR 显 著 高 于 非MACE组（P＜0.001）。见表1。

表1 MACE 组和非MACE 间的基线特征比较（±s）

表1 MACE 组和非MACE 间的基线特征比较（±s）

注：与MACE组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01

非MACE组（n=134）95（70.90）73.31±12.32 22.74±4.17 80（59.70）67（50.00）47（35.07）*114（85.07）103（76.87）56.38±14.33*2.02±0.79**235.81±68.92 119.56±29.27**5.21±1.83 1.35±0.66 1.16±0.45 3.09±0.78项目男性（n，%）年龄（岁）BMI吸烟史（n，%）高血压（n，%）DM（n，%）抗血小板服药（n，%）他汀类服药（n，%）LVEF（%）淋巴细胞计数（×109/L）PLT（×109/L）PLR TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）MACE组（n=40）29（72.50）76.41±10.62 23.93±5.32 26（65.00）25（62.50）21（52.50）30（75.00）25（62.50）50.17±12.61 1.57±0.87 258.81±72.71 188.92±35.81 5.64±1.39 1.56±0.81 1.06±0.36 3.30±0.98

2.2 老年ACS病人发生MACE的COX回归分析 以病人出院随访1 年内是否发生MACE 为因变量，上述单因素分析中P≤0.1 的变量（DM、LVEF、PLR、淋巴细胞计数、PLT、TG）为自变量，进行COX 回归分析，结果发现：入院时的PLR 是预测老年ACS 病人出院后1年内再次发生MACE的独立危险因素。见表2。

表2 老年ACS病人出院1年内发生MACE的COX回归分析

2.3 PLR 对老年ACS 病人出院后1 年内发生MACE的预测价值 绘制老年ACS 病人入院时的PLR 预测再发MACE 的ROC 曲线，计算得出AUC 为0.785（95%CI：0.687～0.884），最佳界值为178.03，此时敏感性为55.0%，特异性为98.5%。见图1。

图1 PLR预测老年ACS病人出院后1年内发生MACE的ROC曲线

3 讨论

老年CHD 病人发生ACS 后，致死致残率高，因此寻找该类病人早期预后的相关标志物具有十分重要的意义。本研究重点评估了老年ACS 病人入院时PLR 与MACE 之间的关系，结果证明较高的PLR 是老年ACS病人1年内发生MACE的一个重要的独立预测因子。

PLR 作为一种特定的炎症反应指标，最初被用来预测胆管癌、胃癌等肿瘤性疾病的预后［12-13］。较高的PLR 必然伴随着较高的PLT 及较低的淋巴细胞计数，反映了过度激活的凝血和炎症途径，因此PLR 可能比单独PLT 或淋巴细胞计数更好地预测ACS 病人的预后。对于PLT 而言，PLT 升高既是炎症反应的诱发因素，也是炎症反应的结果。一方面骨髓巨核细胞受到多种炎症介质的刺激后可以加速PLT 的生成。另一方面，PLT 聚集活化后可通过释放血栓烷A2 等炎症介质，促进单核细胞的黏附迁移，使得局部炎症加重，斑块稳定性减弱，动脉粥样硬化进展加速［14］。此外，PLT 自身在血栓形成过程中的促凝作用也促进了动脉血栓的进展。对于淋巴细胞而言，心肌缺血再灌注时淋巴细胞增多，可调节单核细胞表型转化，诱导基质金属蛋白酶组织抑制因子-1的产生，从而使得CHD病人的斑块稳定性增加［15］。此外，淋巴细胞减少还代表了免疫功能下降，造成应激状态下皮质醇产生过多，进而导致心肌缺血［16］。因此，PLR 可作为PLT 增加和淋巴细胞减少的联合指标用来评估ACS 病人的预后。

本研究亦存在一定的局限性。第一，该研究是一个单中心、小样本的回顾性研究，存在一定偏倚；其次，本研究未将PLR 与其他炎症指标如CRP、IL-6 等进行比较；最后，未能动态观察PLR 变化与研究终点的关联。因此，未来需要更多的前瞻性多中心研究以证实PLR与ACS病人MACE及死亡率之间的关系。

总之，PLR 作为通过血常规即能计算得出的指标，具有简便、快速、成本低等优点，并且可以有效地预测老年ACS 病人出院后1 年内再发MACE 的风险，值得临床医生推广应用。