生长激素联合谷氨酰胺对老年多器官功能障碍综合征病人疗效、营养代谢水平及肠道屏障功能的影响

周延 黄小明 冯秋鹏

老年多器官功能障碍综合征（multiple organs dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年人在器官老化和（或）患有多种慢性疾病的基础上，因受到外界诱因刺激，在短时间内依次或同时出现2 个或2个以上器官功能障碍甚至衰竭的临床综合征［1］。该病病因较多、发病机制复杂且存在很高的病死率，常常发生在全身败血症、严重创伤、大量输血或器官移植的病人中［2］。目前尚无有效方法可以减少MODSE 的发生。MODSE治疗原则是积极治疗原发性疾病、控制感染、静脉液体复苏、营养及免疫支持治疗、血液净化治疗等［3］。近年来，生长激素联合谷氨酰胺的方案被证实在不同营养不良相关疾病中均有不错的治疗效果［4-5］，但该方案在MODSE 治疗中的应用尚未见报道。本研究探讨了生长激素联合谷氨酰胺治疗MODSE 的效果，及其对病人营养代谢水平及肠道屏障功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015 年1 月至2018 年1 月在我院危急重症科收治的MODSE 病人，均符合2003 版的MODSE诊断标准［6］。最终入选80例老年病人，其中男48 例，女32 例；年龄62～82 岁，平均（74.24±8.76）岁。将病人随机分成2 组，一组为谷氨酰胺治疗组（A 组），另一组为生长激素联合谷氨酰胺治疗组（B 组），每组40 例。所有病人至少有2 个器官出现衰竭，入院时APACHEⅡ评分为22～25 分。原发性基础疾病：32例为重症肺部感染，25 例为脑血管疾病，15 例为恶性肿瘤晚期，4 例为重度烧伤，4 例为外科重症手术。所有病人均出现胃肠功能障碍，均采用肠内营养支持，A组病人有2例，B组病人有1例因为无法耐受肠内营养而终止治疗，最终A 组38 例病人，B 组39 例病人完成实际治疗。A 组病人年龄63～82 岁，平均（75.68±7.49）岁；男25例，女13例；DM 30例；入院时APACHEⅡ评分（24.14±3.54）分；MODSE 评分（16.01±5.16）分。B 组病人年龄65～81 岁，平均（73.33±7.10）岁；男26 例，女13 例；DM 28 例；入院时APACHE Ⅱ评分（24.98±4.16）分；MODSE 评分（15.88±4.21）分。2 组病人年龄、性别、基础疾病、入院时APACHE Ⅱ、MODSE评分等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 2 组病人根据病情进行常规对症治疗，于入院后第2天开始标准肠内营养支持治疗，均采用北京诺华制药有限公司生产的肠内营养混悬液。A组放置鼻胃管28 例，鼻肠管10 例；B 组放置鼻胃管25例，鼻肠管14例。用肠内营养控制泵控制输注速度和剂量，每组营养制剂均在每天上午9：00 开始输注，滴速开始为25～30 mL/h，根据病人胃储留量和临床表现判断对肠内营养是否耐受，逐渐增加滴速至80～100 mL/h，以500 mL/d 递增1000～1500 mL/d（约3～4 d 可达到）维持治疗。鼻饲时取头高位并常规使用胃肠动力药盐酸甲氧氯普胺（胃复安，西安第四制药厂，批号0807 0422）10 mg 肌肉注射，2 次/d，以促进胃肠蠕动及排空。一旦发生反流、误吸即暂停鼻饲，并行胃肠减压，直至症状好转、胃肠减压量降到50 mL/h以下再行肠内营养治疗。营养支持疗程均为14 d。A组给予标准的肠内营养支持治疗，另由静脉补充谷氨酰胺，即N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液（华瑞公司），100 mL静脉滴注1次/d，每100 mL 二肽含量为20 g；B 组在A 组治疗基础上，增加肌肉注射重组人生长激素（10 U 肌肉注射1 次/d，瑞士雪兰诺公司）。所有病人的身高、体质量采用HLZ-12 身高体重测量仪检测。所有病人均给予积极抗感染、液体复苏及各脏器功能支持治疗，同时静脉泵入胰岛素控制血糖水平为6.1～8.3 mmol/L。疗程均为14 d。

1.3 评价指标 病人均于治疗前及治疗后第14天抽取外周静脉血测定Hb、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、CRP 的水平；采用高效液相色谱法测定血清中的谷氨酸和谷氨酰胺的水平及尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值。同时记录APACHEⅡ评分、MODSE评分、ICU 住院时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验，同组内不同时间点比较采用配对t检验。计数资料指标采用例数（百分）描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效比较 2 组治疗后APACHEⅡ评分及MODSE 评分均比治疗前降低，B 组治疗后的评分明显低于A 组（P＜0.05）。A 组病人ICU 住院时间为（22.56±5.48）d，B 组病人为（19.8±4.77）d，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组病人APACHEⅡ评分及MODSE评分比较（±s，分）

表1 2组病人APACHEⅡ评分及MODSE评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与B组比较，△P ＜0.05

MODSE 16.01±5.16 10.57±3.48*△15.88±4.21 8.21±2.97*组别A组（n=38）B组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ24.14±3.54 15.43±3.87*△24.98±4.16 12.38±4.01*

2.2 2 组营养代谢水平比较 2 组病人治疗后Hb、TP、ALB、PAB均较治疗前升高（P＜0.05），且B组改善程度较A 组明显（P＜0.05）。2 组病人治疗后CRP 的水平均较治疗前下降，且治疗后B 组的CRP 水平明显低于A组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组病人营养代谢水平的比较（±s）

表2 2组病人营养代谢水平的比较（±s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与A组比较，△P ＜0.05

CRP（mg/L）512.64±35.69 263.45±18.59*510.49±36.17 137.55±11.38*△组别A组（n=38）B组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Hb（g/L）98.11±15.49 118.34±15.16*97.19±16.41 119.54±17.39*TP（g/L）53.31±9.14 60.47±9.29*53.97±11.62 69.92±8.34*△ALB（g/L）26.88±4.25 32.44±3.57*27.83±5.96 38.69±3.82*△PAB（mg/L）116.64±42.23 265.03±38.91*119.77±32.88 365.04±59.41*△

2.3 2组肠道屏障功能比较 2组病人治疗后血清中谷氨酸和谷氨酰胺的水平均较治疗前升高，且B 组改善程度较A 组明显（P＜0.05）。2 组尿L/M 治疗后均有所下降，但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组肠道屏障功能比较（±s）

表3 2组肠道屏障功能比较（±s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与A组比较，△P ＜0.05

L/M 1.56±0.02 0.17±0.04*1.45±0.03 0.14±0.01*组别A组（n=38）B组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后谷氨酸（mg/L）11.33±1.45 17.62±1.58*11.29±1.37 27.41±1.77*△谷氨酰胺（mg/L）124.98±12.31 165.79±18.24*126.77±14.55 178.58±21.04*△

3 讨论

肠黏膜在生理功能正常的情况下，对肠道细菌和内毒素具有屏障作用。而MODSE 病人肠道屏障功能受到削弱，细菌和内毒素经由门静脉和肠系膜淋巴系统侵袭体内其他部位，进一步引发全身性的炎症反应。在病人的感染症状控制之后，早期开始肠内营养治疗可以提高病人的免疫功能，纠正消化道功能障碍，保护肠道屏障。早期开展肠内营养支持，可以降低细菌位移数量，增强机体清除细菌的能力。本研究结果显示，2 组病人的肠道屏障功能和营养代谢水平在治疗后均比治疗前有明显好转，且术后APACHEⅡ评分及MODSE评分均比治疗前降低。

谷氨酰胺作为中性非必需氨基酸，有促进合成蛋白、保护肠道黏膜与能量代谢等功能。MODSE病人谷氨酰胺的摄入和合成减少，因此，通过补充谷氨酰胺可以改善病人的免疫状况和预后。有研究显示，病人进入ICU时的血清谷氨酰胺水平可以作为预后的预测指标［7］。本研究对2 组MODSE 病人均补充了谷氨酰胺，有效地纠正了血清谷氨酸和谷氨酰胺的水平，改善了病人营养代谢水平，这与谷氨酰胺治疗其他危重症疾病的结果一致［8］。近年来研究提示，将生长激素与谷氨酰胺联用，疗效会更优于单用谷氨酰胺［9］。生长激素作为促合成代谢激素，具有抑制全身过度炎症反应，调节机体免疫功能的作用。本研究结果显示，两者联用在改善APACHEⅡ、MODSE 评分以及TP、ALB、PA、谷氨酸和谷氨酰胺的水平上，效果均优于单独使用谷氨酰胺。

综上所述，对于MODSE 病人，联合使用生长激素及谷氨酰胺可以有效地改善病人器官功能障碍症状，改善病人肠道营养代谢水平及提高肠道屏障功能，改善病人的预后。