术前营养不良与老年人髋部骨折术后谵妄的相关性研究

文新平 贾黎 韩英华 尹继霞 吴春兵 邹超斌 毛拥军

术后谵妄（postoperative delirium，PD）是一种剧烈的、波动的不安，即对认知障碍或知觉障碍的发展缺乏注意和意识［1］。据统计，PD 的发生率在老年髋部骨折手术病人中高达53%［2-3］。PD 不仅会导致病人住院时间延长，护理费用增加，严重者会危及生命。PD 存在多种发病机制，目前普遍认为其是由几种不同的生物因素相互作用导致的大脑大规模神经元网络破坏，从而导致急性认知功能障碍。许多功能障碍机制已经被提出，包括炎症学说、神经递质学说、大脑功能改变学说。目前已经确定了几个危险因素与PD 相关，包括多重用药及多重共病［4］。很少有人对术前营养状态与术后谵妄之间的关系进行研究。最近的研究表明，低血清白蛋白是老年人髋部骨折PD 的一个关键危险因素［5-6］。血清白蛋白是判断营养不良的一项指标。本研究采用微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）对病人进行营养评估，旨在探讨术前营养不良是否可以预测PD 的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017 年9 月至2019 年6 月于我院因髋部骨折行全髋关节置换术的老年病人102 例，其中男37 例，女65 例，年龄65～93 岁，平均（70.08±6.09）岁。纳入标准：（1）髋部骨折（非病理性骨折）病人；（2）年龄≥65岁；（3）入院后接受全髋关节置换术；（4）采用全身麻醉。排除标准：（1）简易精神状态量表评分（MMSE）＜24 分或因各种原因导致的痴呆病人；（2）目前正在使用抗抑郁药或镇静药。本研究得到青岛大学附属医院伦理委员会批准，并遵照赫尔辛基宣言与研究对象签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集：收集病人一般临床资料，包括年龄、性别、BMI 等；病人入院24 h 的部分临床营养指标：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、Hb；CRP以及病人围手术期资料，包括手术时间、骨折类型、美国麻醉医师协会分级（ASA 分级）。嘱病人禁食8 h后于当日或次日晨起6 点采集空腹静脉血，采用分离胶促凝管，EDTA 抗凝管分别收集肘静脉血2～4 mL，立即送至本院检验科，用于检测上述指标。由经过正规训练的医师进行术后评估，PD 的评定均以美国精神病学协会的《精神疾病诊断与统计手册》第5 版（DSM-V）为诊断标准，采用意识错乱评估方法（the confusion assessment method，CAM）作为诊断工具。CAM 量表包括：（1）意识状态急性改变或波动；（2）注意力障碍；（3）意识水平改变；（4）思维混乱。总体评估符合（1）+（2）+（3）或（4）即诊断为PD。

1.2.2 营养筛查与评估：营养评估调查表采用中华医学会老年医学分会推荐的MNA-SF 量表，所有研究对象术前采用定点连续采样，问卷在入院48 h 内完成。检测项目包括：（1）近3个月内有无因食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？（2）近3个月体质量丢失？（3）活动能力；（4）近3 个月有无受到心理创伤或患急性疾病？（5）精神心理问题？（6）BMI。MNA-SF 总分14 分：12～14 分为正常营养状况；8～11分为有营养不良的风险；0～7分为营养不良。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，计数资料采用例数和百分（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；采用多因素逐步Logistic 回归分析确定PD 的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同营养状况病人临床资料的比较 根据营养状态分为营养正常组43 例（42.2%），其中男19 例，女24 例；营养不良风险组33 例（32.4%），其中男13 例，女20例；营养不良组26例（25.4%），其中男5例，女21例。不同营养状况组BMI、PA、CRP、是否发生PD 比较，差异均有统计学意义（P＜0. 05），见表1。

表1 不同营养分组基线特征及围手术期指标比较

2.2 PD 的危险因素分析 本研究共有102例病人完成了围手术期及术后观察，其中28 例病人出现PD（PD 组）。单因素分析结果显示，2 组年龄、ALB、PA、ASA评分、术前CRP、基于MNA-SF评分的营养状态差异均有统计学意义。进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示高龄、营养不良、营养不良风险是老年病人发生PD 的独立危险因素，而较高的ALB 水平是老年病人发生PD的保护因素。见表2。

表2 引起PD的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究发现，营养不良或营养不良风险与PD 有关，且营养状况与PD 之间存在剂量-效应关系；营养不良的个体发生PD 的可能性是营养正常者的22.4倍，有营养不良风险的个体发生PD 的危险性是营养正常者的6.1倍。

本研究对象中，营养不良的比例很高，有营养不良风险的人（33 例）和营养不良的人（26 例）占研究人群的57.8%。一些研究发现，低ALB 水平、低BMI 被认为是外科病人发生PD 的主要危险因素［4］。老年髋部骨折病人更容易发生代谢紊乱，低热量消耗，营养受损和伴随的脑血管疾病，导致营养不良，从而导致中枢神经系统的低灌注和缺氧，这些被认为是PD 的原因。营养不良也造成许多不良影响，例如肌肉减少症、肌肉无力、肠道完整性改变和免疫功能受损［7］。免疫力受损可能导致伤口愈合延迟和感染风险增加，术前肌肉活动能力降低，这些都会加重术后并发症，包括PD 的发生。在慢性疾病病人中，血清ALB 水平可能比营养状况更能反映炎症状态［8］。关注老年人病人的营养状态，对这些病人进行充分的术前营养评估，积极进行营养支持，对减少PD 的发生率是至关重要的。此外，本研究发现MNA-SF评分可以预测PD的发生风险，也许能有助于临床医生识别那些潜在风险的个体，并加以干预，从而改善他们的预后。

有研究表明，营养补充剂可以改善手术结果，接受高蛋白营养补充剂的病人的临床结果有所改善［9］。最近的一项研究使用MNA-SF 评分来确定在接受择期手术（膝关节、髋关节、脊柱）和紧急（髋部骨折）矫形手术的人群中的营养状况，结果发现MNA-SF 评分可独立预测PD 的发生［10］，与本研究结果一致。总之，本研究发现术前营养不良与老年人髋部骨折病人PD相关。因此，我们建议早期使用MNA-SF 筛查术前营养不良以及存在营养不良风险的病人并给予营养补充，以降低老年髋部骨折病人PD的发生率。