上海市早产发生状况及危险因素研究

何丽芸，杜 莉，金 辉，林 双，朱丽萍

(上海市妇幼保健中心，上海 200062)

早产已成为全球公共卫生领域的重要问题之一，早产儿死亡占全球及中国婴儿死亡的首位，是造成全球性负担最大的独立疾病[1]。近年来，早产越来越受到围产医学的重视，比尔及梅琳达·盖茨基金会和全球预防早产-死产联盟均设立专门的研究基金用于推进早产的诊治。除此之外，为进一步加强早产基础与临床研究，国际上成立了“国际早产联盟”，世界卫生组织将每年的11月17日定为“世界早产日”，以期引起人们对早产的重视[2]。

早产发生率是衡量某个国家或地区围产期健康的一个重要指标。自20世纪80年代以来，全球的早产发生率不断攀升，因早产造成的神经、呼吸、循环、消化等系统疾病的发生及经济损失亦显著上升。有研究显示2014年加拿大因早产带来的经济损失达5.871亿美元，在其生命的前十年早期早产儿、中期早产儿、晚期早产儿导致的经济损耗达6.75万美元、5.28万美元和1.00万美元[3]。早产的病因和发生机制仍未阐明，可能受孕产妇人口学特征、生育史、疾病情况、胎儿情况及社会环境因素的共同影响。因此，阐明早产的危险因素有利于政府部门及医疗机构有的放矢制订政策及防治措施，从而有效降低早产的发生并减少社会中远期的经济损失。本研究采用分层随机抽样的方法选取上海市医疗机构进行问卷调查，分析上海市的早产发生率并进一步探讨可能的影响因素，旨在揭示早产的流行病学原因，为降低早产的发生、制定干预措施及政策提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

在上海所有助产医疗机构中，采用分层随机抽样方法选取20家二、三级医院，再从纳入医院中按照住院号随机抽取2016年1月1日至2016年6月30日分娩的产妇病案，摘抄病史(获得本单位的伦理审查委员会同意)。剔除不完整数据及数据明显错误者，最终共有10 685例胎儿及其母亲纳入本研究。

1.2研究内容

采用统一设计的调查问卷，从病史中摘抄信息完成问卷，本次调查均由经过培训的病案管理人员或医护人员从住院病案中摘录。问卷内容包括孕产妇人口统计学资料、生育史、疾病史、本次妊娠情况及并发症、入院评估、分娩总结、产时及产后病理情况、新生儿信息等。

1.3研究指标定义及分类

早产儿指在37周胎龄以前出生的活产婴儿。根据孕周的不同，可以分为晚期早产、中期早产、早期早产和极早期早产，其中，出生孕周35～36+6周为晚期早产，32～34+6周为中期早产，28～31+6周为早期早产，<28周为极早期早产。

1.4统计学方法

采用Epidata 3.1对问卷数据进行双录入，采用SPSS 22.0进行统计学分析，计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1早产发生情况

本次调查共纳入10 685例胎儿，其中早产儿591例，早产率为5.53%。不同类型早产儿中，极早期早产儿32例，占5.41%，早期早产儿40例，占6.77%，中期早产儿147例，占24.87%，晚期早产儿372例，占62.94%，见表1。

表1 上海市早产发生情况Table 1 The occurrence situation of preterm birth in Shanghai city

2.2早产儿分布情况

591例早产儿中，男孩309例，占52.28%，女孩281例，占47.55%，男女比例为1.10∶1。单胎者有523例，占88.50%，双胎者有68例，占11.50%。先天畸形者有40例，占6.79%，见表2。

表2 上海市早产儿分布情况Table 2 The distribution of preterm birth infants in Shanghai city

2.3影响早产的单因素分析

对早产的单因素分析结果显示，母亲的年龄为早产的危险因素，本次怀孕前产次越多、有早产史者早产发生的风险更高；母亲疾病史中，糖尿病及肾脏疾病为早产的危险因素；本次妊娠中非自然受孕、有妊高症、妊娠糖尿病、胎盘前置、胎盘早剥和胎盘早破等均为早产的危险因素；胎儿情况中双胎、胎粪污染、胎儿窘迫和先天畸形为早产的危险因素；分娩过程中的临产方式及分娩方式不同亦影响着早产的发生，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 影响早产的单因素分析[n(%)]Table 3 Analysis for univariate factor that affecting preterm birth[n(%)]

2.4影响早产的多因素分析

在单因素分析的基础上，建立二元Logistic回归模型进行多因素分析。以是否早产为因变量，将上述所有单因素分析有统计学意义的因素作为自变量纳入多因素分析，赋值情况见表4。多因素分析结果显示，分娩前产次≥2、早产史、孕前糖尿病、孕前肾脏疾病、双胎、妊娠糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎粪污染、先天畸形均为早产的危险因素(OR值分别为1.253、3.647、4.921、3.142、22.088、1.477、4.902、4.436、4.562、2.939、1.951，均P<0.05)，临产前剖宫产、阴道助产为早产的保护因素(OR值分别为0.340、0.685，均P<0.05)，见表5。

表4 二元Logistic回归分析变量赋值Table 4 Variables assignment in binary Logistic regression analysis

表5 影响早产的Logistic回归分析结果Table 5 Logistic regression analysisresults for risk factors that affecting preterm birth

3讨论

3.1上海市早产发生率较低，以中晚期早产为主

本研究在全市范围内选取20家二、三级医院，采用产妇病案进行研究，能真实反映全市的情况。早产是当今围产医学领域研究的重要课题之一，国内外尚缺乏多中心大样本的早产数据研究[4]。因此，本研究结果有助于了解上海的早产发生率及影响因素并为早产的防控提供依据。

世界卫生组织(world health organization，WHO)于2010年和2014年曾针对全球早产情况开展了两次调查，研究报道2010年全球的早产发生率为11.1%，2014年为10.6%[5]。我国不同地区早产发生率在4.49%～9.90%，最新的研究表明，中国活产早产率为6.70%[6]。与全球及国内其他地区相似，上海的早产率近几年呈上升趋势，本研究发现上海的早产率为5.53%，低于全球及全国水平，达到高收入国家水平[7-8]。本研究数据还显示本市中晚期早产儿比例最高，占87.82%，早期早产儿和极早期早产儿仅占6.77%和5.41%。WHO的《世界早产儿报告》中报道全球32～37周出生的中晚期早产儿占全部早产儿的84.0%、28～32周出生的早期早产儿占10.5%、28周内出生的极早期早产儿占5.5%，由此可见，上海的早期早产儿和极早期早产儿比例均远低于全球水平，此结果离不开上海市扎实而先进的围产保健工作体系。

3.2孕产妇生育史及人口学因素为早产的危险因素

早产的发生受多种因素的综合作用，然而大部分因素可以预防，如围产期感染、母亲年龄、两胎时间间隔等。本研究发现，母亲的产次、具有早产史、本次妊娠为非自然受孕等对早产会造成影响。母亲此前的产次越多，越容易发生早产，有早产史的母亲比没有早产史的母亲更容易发生早产，可能与产妇既往发生不良孕产时引起子宫内组织感染、受损、组织增生有关，另外既往有早产史、自然流产史的妇女可能存在引起早产的生理及遗传因素。母亲的年龄对早产有影响，有部分研究报道年龄小于20岁或高于35岁均为早产的影响因素[8-9]，本研究单因素分析结果显示年龄为早产的影响因素，但未在多因素分析中得到证实，原因可能为调查对象中母亲及胎儿疾病及妊娠合并症较复杂，后者的影响远远大于母亲年龄对它的影响。近几年辅助生殖技术运用越来越普遍，非自然受孕的母亲比自然受孕的母亲的早产发生率高，并且更容易出现双胎，这在国内外多项研究中已经证实，本研究在单因素分析中发现两者有统计学差异，但在多因素分析中无意义，尚需进一步的研究。

3.3孕产妇疾病史及妊娠并发症为早产的危险因素

本研究发现，母亲孕前具有糖尿病、肾病、孕期患糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破等情况为早产的危险因素。母亲具有妊娠合并症和并发症尤其容易造成治疗性早产。糖尿病导致早产的结论早已得到普遍认可，母体高血糖会使通过胎盘输送给胎儿的葡萄糖增多，胎儿发生高渗性利尿，导致孕妇羊水过多，进而增加发生早产的风险。本研究结果显示无论是有糖尿病史或患妊娠糖尿病均可增加早产的风险。此外，伴有前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破的孕产妇发生早产的风险最高，与相关报道一致。在前置胎盘的孕妇中，部分人会由于子宫下段和宫颈的扩张而不可避免地出现自发性胎盘分离，从而引起严重出血并导致早产。

3.4胎儿因素为早产的危险因素

胎儿自身的因素如先天畸形、胎粪污染、脐带绕颈等容易导致早产，引发的主要类型为自发性早产。本研究发现双胎、先天畸形、具有胎粪污染等为早产的危险因素，多因素Logistic回归结果P<0.05，差异有统计学意义。此外，对于诸多报道性别为早产的影响因素之一，本研究未得出一致结论，本次调查早产儿中男女性别构成比为1.10∶1，但无统计学差异。胎儿窘迫在单因素分析中有意义，但未在多因素分析中得到证实。

本研究发现不同阶段多种因素均能导致早产，为了降低早产发生率并提高早产儿存活率，上海应该继续巩固本市的孕产妇保健及围产保健工作，规范产检，尽早识别具有早产高危因素与妊娠合并症的对象，并通过持续推进“新生儿救护专用车辆配置”等措施加强危重新生儿的转运，做到早防早治，提高新生儿尤其是早期早产儿的存活率。