针灸疗法对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复疗效的系统评价＊

王益德，李风森，李 争，岳俊楠，马楚龙

（1.新疆医科大学中医学院 乌鲁木齐 830011；2.新疆维吾尔自治区中医医院 乌鲁木齐 830000）

肺康复治疗（PR治疗）现已多用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支气管哮喘等肺功能受损性疾病，以期达到降低患者呼吸困难感、改善患者症状，提升生活品质之目的[1]。其康复方式包括呼吸疗法、药物治疗、物理治疗、中医康复治疗等方面。我国传统中医学的重要组成部分针灸疗法，对COPD等慢性呼吸系统疾病具有较大优势[2]。目前临床上已有不少针灸疗法作为肺康复的重要手段运用到对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的治疗中，但因为其研究质量高低不一，故有必要通过荟萃分析的方式进行系统评价，以期为临床上针灸疗法作为肺康复的重要手段运用到对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的治疗提供客观信息。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

图1 文献检索流程

①以稳定期慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象；②观察组设定为针灸疗法联合西医常规治疗，西医常规治疗设为对照组；③效应指标为FVC%、FEV1、FEV1%、FEV1∕FVC、圣乔治呼吸问卷评分、血气分析、6-minute walk distance等；④设定所研究类型为随机对照研究（RCTs）。

1.1.2 排除标准

①研究基线不相同或相似；②联合其他非本次研究的治疗措施；③对照组缺失；④病例分析，病例报告，文献综述等非RCTs；⑤研究数据缺失。

1.2 资料提取

需要获取文献的内容主要有：题录类型、作者及年份、标题及标题译名、干预措施、效应表达、质量控制措施等内容。文献的检索、数据的录入、统计方法的选择等均有2位研究者分别进行，出现差异需要讨论以寻求解决方法。

1.3 文献质量评价

质量评价用Jaded量表进行，具体评价内容如下：关于不良反应，是否提及或者详细说明；分配隐藏是否使用随机数字表、药房管理等措施；基线是否相似或相同，是否做了细致表述；失访或者退出情况是否说明及提出解决措施；随机方法的选择是否做了说明；是否使用盲法，盲法的方式单盲或双盲或三盲及其控制措施。得分1-7分不等，分数越高，文献质量越高：低质量文献的分数为1-3，高质量文献的分数为4-7。

1.4 统计学方法

本次研究采用Cochrane的RevMan 5.3软件进行。首先对纳入文献进行风险评估和质量评价，根据文献数据类型选择恰当的统计方法：定性变量资料以95%CI、效应值、相对危险度RR表示。定量变量资料以均数差（MD）作为效应指标。以I2和P值来评价异质性，且根据异质性大小选择相对应的效应模型：当为低异质性（I2＜50%或P＞0.1）时选择固定效应模型进行合并分析，当为高异质性（I2≥50%或P≤0.1）时选择随机效应模型进行合并分析。对于样本量较少或者数据缺失等指标做描述性分析；发表偏倚以漏斗图表示。

2 结果

2.1 检索结果

通过在万方数据库、PubMed、CBM、中国知网全文数据库、中国科技期刊数据库、Cochrane等中英文数据库运用综合检索策略共纳入相关研究113项，通过剔除重复文献后剩余73篇，然后通过阅读文献题目、摘要及全文最终纳入9项[4-12]关于针灸对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复疗效的RCTs，共纳入681名患者（图1）。

2.2 研究对象的基本特征

收录9篇[4-12]文献共681名患者，其中观察组和对照组各包含347名患者和334名患者。观察组的干预措施为针灸疗法（包括学位贴敷、艾灸疗法、天灸疗法）联合西医治疗，对照组的干预措施为西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针。效应指标包括血气 分 析 2 项[5,9]；FEV1%6 项[5-6,8-9,11-12]、FEV1∕FVC6项[6-8,10-12]；FVC%4项[8-9,11-12]、FEV14项[5,7,9-10]、6 min步行距离4项[4,8,11-12]；圣乔治呼吸问卷（SGPQ）2项[4,11]（表1）。

表1 纳入对象的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3 文献的风险评估和质量评价

对纳入的9项[4-12]研究，逐一通过随机方法、基线相似、盲法的使用、分配隐藏、失访或退出、不良反应等方面进行质量评价。提及随机方法使用情况有7项[5,7-12]，3项[8,11-12]研究提到不良反应，9项[4-12]研究基线均相似，失访或退出有4项[8,10-12]提及，其中有3项[8,11-12]研究使用双盲。Jaded量表对纳入研究对象进行质量评分。见表2、图2、图3.

2.4 荟萃分析结果

2.4.1 肺通气功能之FVC%

肺通气功能FVC%作为评价指标共纳入4项[8-9,11-12]研究，异质性分析（P=0.73，I2=0%）结果显示为低异质性，统计学分析选用固定效应模型进行合并分析［MD=5.90，95%CI（3.07，8.73），P＜0.0001］，可见关于肺通气功能FVC%其差异有统计学意义，显示对于肺通气功能FVC%稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图4）。

2.4.2 肺通气功能之FEV1

肺通气功能FEV1作为评价指标共纳入4项[5,7,9-10]研究，异质性分析（P＜0.00001，I2=93%）结果显示为高异质性，统计学分析选用随机效应模型进行合并分析［MD=0.32，95%CI（0.08，0.55），P=0.008］，可见关于肺通气功能FEV1其差异有统计学意义，显示对于肺通气功能FEV1稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图5）。

2.4.3 肺通气功能之FEV1%

图2 纳入对象的风险评估总结

图3 纳入对象的风险评估偏倚比例

图4 肺通气功能FVC%比较

肺通气功能FEV1%作为评价指标共纳入6项[5-6,8-9,11-12]研究，异质性分析（P=0.56，I2=0%）结果显示为低异质性，统计学分析选用固定效应模型进行合并分析［MD=5.93，95%CI（5.76，6.14），P＜0.00001］，可见关于肺通气功能FEV1%其差异有统计学意义，显示对于肺通气功能FEV1%稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图6）。

2.4.4 肺通气功能之FEV1/FVC

图5 肺通气功能FEV1比较

图6 肺通气功能FEV1%比较

图7 肺通气功能FEV1/FVC比较

图8 6-minute walk distance比较

肺通气功能FEV1∕FVC作为评价指标共纳入6项[6-8,10-12]研究，异质性分析（P＜0.00001，I2=98%）结果显示为高异质性，统计学分析选用随机效应模型进行合 并 分 析［MD=10.16，95%CI（4.34，15.99），P=00006］，可见关于肺通气功能FEV1∕FVC其差异有统计学意义，显示对于肺通气功能FEV1∕FVC稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图7）。

2.4.5 6-minute walk distance

6-minute walk distance作为评价指标共纳入4项[4,8,11-12]研究，异质性分析（P=0.92，I2=0%）结果显示低异质性，统计学分析选用固定效应模型进行合并分析［MD=53.63，95%CI（31.45，75.81），P＜0.00001］，可见关于6-minute walk distance其差异有统计学意义，显示对于6-minute walk distance稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图8）。

2.4.6 动脉血气之氧分压

图9 动脉血气氧分压比较

图10 动脉血气二氧化碳分压比较

图11 圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分比较

动脉血气氧分压作为评价指标共纳入2项[5,9]研究，异质性分析（P=0.97，I2=0%）结果显示为低异质性，统计学分析选用固定效应模型进行合并分析［MD=2.69，95%CI（0.63，4.75），P=0.01］，可见关于动脉血气氧分压其差异有统计学意义，显示对于动脉血气氧分压稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图9）。

2.4.7 动脉血气之二氧化碳分压

动脉血气二氧化碳分压作为评价指标共纳入2项研究[5,9]，异质性分析（P=0.46，I2=0%）结果显示为低异质性，统计学分析选用固定效应模型进行合并分析［MD=-2.68，95%CI（-4.14，-1.23），P=0.0003］，可见关于动脉血气二氧化碳分压其差异有统计学意义，显示对于动脉血气二氧化碳分压稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图10）。

2.4.8 圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分

圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分作为评价指标共纳入2项[4,11]研究，异质性分析（P=0.26，I2=20%）结果显示为低异质性，统计学分析选用固定效应模型进行合并分析［MD=-2.76，95%CI（-5.65，0.14），P=0.06］，可见关于圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分其差异有统计学意义，显示对于圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复针灸疗法联合常规康复治疗并未优于单纯西医常规治疗或者西医常规治疗联合安慰针（图11）。

图12 肺通气功能FEV1%的发表偏倚

2.5 发表偏倚之漏斗图

肺通气功能FEV1%作为评价指标共纳入6项[5-6,8-9,11-12]研究并以此评价研究的发表偏倚，以漏斗图形式展示。因有部分研究位于95%可信区间之外且比例大于95%，提示此次研究有存在异质性的可能；有两项研究位于中部偏下部，提示其样本量较小；综上，本次研究存在部分发表偏倚（图12）。

3 讨论

《针灸甲乙经》中关于针灸疗法治疗咳逆上气中提到“上气喘，咳动肩背，取之膺中外俞，背三锥之傍”[13]。文中详细阐述了针刺疗法对“肺胀、痰饮、喘证”等肺部疾病的治疗效果及安全性[14]，对后世针灸疗法作为肺康复的重要手段运用到对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的治疗中提供了理论依据。许建华等[15]将120名COPD患者随机分为3组，分别接受针灸治疗、西医常规治疗、针灸联合常规治疗。结果显示针灸疗法联合基础治疗其肺功能、血气分析等指标明显优于单纯基础治疗。现代西医学证实其作用机制可能包括：降低气道阻力，Liu Zibing等[16]研究发现富氢生理盐水可通过减少黏液高分泌对COPD模型大鼠起到明显保护作用，而针灸可降低肺组织乙酰胆碱、MUC5AC表达，减少气道黏液高分泌[17]；抑制肺部炎症反应，MIF是一种与炎症相关的多能细胞因子，Husebo，Gunnar R等[18]发现在慢性阻塞性肺疾病组MIF明显高于对照组，其在肺组织的作用机制尚未完全明晰。此外Rusebo GR等[19]研究也证明COPD模型中的MIF及MIF-1水平明显升高且通过MIF抑制剂可明显减轻气道炎症反应及高反应性，针灸可抑制巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）及受体复合物的表达[20]；免疫学方面，针灸可降低COPD模型大鼠的外周干扰素-γ及白细胞介素-4的表达，以平衡辅助淋巴细胞亚群Th1∕Th2的格局[21]；降低COPD患者神经肽Orexin及其受体的表达[22]，神经肽Orexin对呼吸神经中枢有明显调节作用，Kim SJ等[23]研究发现下丘脑及髓质Orexin水平COPD模型大鼠明显高于正常大鼠，经过EA治疗后COPD模型大鼠神经肽Orexin水平降低，肺功能明显改善[24]。

荟萃分析结果可见：针灸作为肺康复的重要手段较单纯西医治疗能够较大改善肺功能指标：FVC%［MD=5.90，95%CI（3.07，8.73），P＜0.0001］；FEV1［MD=0.32，95%CI（0.08，0.55），P=0.008］；FEV1∕FVC［MD=10.16，95%CI（4.34，15.99），P=0.0006］；肺 功FEV1%［MD=0.93，95%CI（5.73，6.14），P＜0.0001］。提高6分钟步行距离［MD=53.63，95%CI（31.45，75.81），P＜0.00001］，改善动脉血氧分压［MD=2.69，95%CI（0.63，4.75），P=0.001］，显著降低二氧化碳分压［MD=-2.68，95%CI（-4.14，-1.23），P=0.0003］，减少圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分［MD=-2.76，95%CI（-5.65，0.14），P=0.06］。综上，针灸联合西医常规治疗可明显改善稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺通气功能，提高生活质量且安全性较好。

本次研究的局限性：通过对纳入的9项[4-12]研究进行质量评价。提及随机方法使用情况有7项[5,7-12]，3项[8,11-12]研究提到不良反应，失访或退出有4项[8,10-12]提及，其中有3项[8,11-12]研究使用双盲，Jadad评分偏低，可见纳入文献风险偏高。入率偏倚、纳入研究样本量不足、研究人员专业素养高低不等、客观指标缺乏、盲法缺失等均是降低其可信度及在临床应用普适性的可能原因，但就纳入文献的总体质量来讲基本达到Cochrane评价标准中等推荐水准，得到结论具有较大临床指导意义。

综上所述，针灸对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的肺通气功能、血气分析、6-minute walk distance等指标均有明显改善且安全性较高，但是因为纳入文献异质性较大、评估风险高、质量偏低，其安全性和具体疗效仍需多中心大样本高质量的随机对照试验（RCTs）进一步研究。