关节镜辅助下克氏针、钢丝张力带治疗髁间棘骨折的疗效分析

范永红 薛永玲(通讯作者) 张 勇 丁 晶 朱明雨 吕晓峰 赵爱彬 刘 峰朱庭标 张金鹏 顾 浩 王叶武 刘文秀 施 璟 符 浩 杨永强

( 1 曲靖市第一人民医院骨科 ， 云南 曲靖 655000 ； 2 成都军区昆明总医院骨科 )

随着运动医学的不断进步，髁间棘骨折是关节内不可忽略骨折，处置不当，不但会引起关节不稳，关节僵硬，继而会引起半月板损伤，关节退变等。目前关节镜辅助下治疗髁间棘骨折的微创方法也成为目前的主流，而不同的学者报道了不同的治疗方案，我科采用关节镜辅助下克氏针、钢丝张力带的方法进行固定，效果显著，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：我科从2011年-2017年共收治髁间棘骨折58例，其中交通事故27例，坠落伤15例，运动损伤16例，合并半月板损伤13例，Meyers-McKeever[1)骨折分型Ⅱ型37例，Ⅲ型21例。

2 手术方法：患者仰卧位，常规联合或全身麻醉，患膝绑止血带，消毒、铺巾，准备关节镜器械，探查关节腔，处理损伤半月板，清除骨折端血凝块，新鲜创面，复位骨折块，对于韧带松弛者，适当下沉骨折块，保持韧带张力，瞄准器压紧骨折块，沿导向器打入2枚克氏针，骨折块前缘开隧道，置入钢丝套扎克氏针，于克氏针外侧拉近形成张力带固定骨折块，调整克氏针长度，屈伸膝关节确保髁间窝无撞击，克氏针折弯埋于皮下。

3 术后处理：所有患者术后在镇痛模式下进行CPM，直腿抬高、踝泵等功能锻炼，术后1周屈膝过90°后出院自行康复，术后6周可完全负重行走。

4 结果：所有患者术后6周回院复查屈膝可达120°及以上，术后3个月复查X线提示骨折愈合良好(图1、2)，抽屉实验、Lachman实验阴性，末次随访Lysholm评分(94.6±1.1)分，较术前 (73.6±2.6)分显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 髁间棘骨折术前X线正侧位片

讨 论

1 髁间棘骨折特点及治疗：髁间棘骨折是比较少见的骨折，其发病主要见于儿童[2]，由于儿童骨骺未闭，骨质弹性大，加之韧带与骨性结构结合紧密，更容易发生前交叉韧带合并髁间棘的撕脱骨折[3]。对于无移位的Ⅰ型骨折，目前主要采取保守治疗，对于Ⅲ型及以上骨折目前学者多采用手术治疗，而Ⅱ型骨折仍存在争议，Chandler[4]曾报道1例保守治疗病例X线提示骨折愈合，但关节镜探查发生存在半月板卡压于骨折块中，且有文献报道髁间棘骨折后半月板前角、膝横韧带嵌插是导致不愈合的重要因素之一[5]。我科收集病例合并半月板损伤13例，仅为层裂或袢状裂，未发现嵌插情况。但笔者认为前交叉合并髁间棘撕脱骨折，骨折上翘移位，存在韧带松弛，髁间窝撞击及长期石膏固定制动易并发关节僵硬，肌肉萎缩等情况，所有笔者主张Ⅱ型及以上骨折采用关节镜下手术治疗，手术微创，同时我科设计克氏针、钢丝张力带原理固定骨折块，固定十分牢靠，即刻进行功能锻炼，利于康复。

2 髁间棘骨折内固定选择：髁间棘骨折由于多发于儿童，而儿童骨骺未闭这一特殊原因导致选择内固定物须考虑如何避免骨骺损伤。目前文献中报道有使用螺钉固定，交叉克氏针固定，克氏针结合缝线固定，单纯缝线8字固定，以及带线锚钉等多种方法进行固定[6-10]，笔者认为无论何种固定均具有其优势及劣势，比如螺钉直径偏大，虽固定强度大，但不适合儿童，容易穿过骺板损伤骨骺，且存在尾帽端切割，2次取出，单纯克氏针交叉固定，多适用于骨折块完整，对于骨折块碎裂者无法进行全面固定，克氏针结合缝线，一定程度可适用于碎裂骨折，但固定强度不够，不易早期功能锻炼，缝线及带线锚钉虽具有一定强度，对于固定可达到要求，且避免2次取出，但仍无文献报道可早期功能锻炼，术后仍需辅助支具，且早期仅能小范围进行屈伸功能锻炼。我们设计克氏针、钢丝张力带固定，强度是其最大优势，术后即刻进行功能锻炼，充分利于术后康复，且克氏针、钢丝廉价，减少患者经济负担。

3 术中注意事项：我们设计的克氏针、钢丝张力带固定方法简单，术中清除骨折块下嵌插组织，原位复位固定，并探查交叉韧带张力，如韧带存在松弛，可适当下沉骨折块保持韧带张力，郭宇[11]等建议胫骨床可适当加深2-3mm利于韧带恢复张力。由于儿童骨骺未闭，且根据骨骺形态呈倒L型，克氏针由胫骨脊内侧0.5cm内进针可避免克氏针穿过骨骺，同时辅助前交叉韧带定位器，避免反复穿针，导致骨折块进一步碎裂，克氏针尽量位于骨折块两侧，同时在骨折块前缘制作骨隧道置入钢丝套扎克氏针，克氏针尾端加压固定形成一体，避免钢丝后期反复屈伸时出现疲劳性断裂，本组58例病例未发现克氏针、钢丝断裂，退针等并发症。

综上，关节镜辅助下克氏针、钢丝张力带治疗髁间棘骨折，固定牢靠，术后允许早期功能锻炼，无需辅助支具，限制屈伸角度，且克氏针、钢丝价格低廉，不失为一种更实用的治疗方法。