关节镜下锁扣带袢钛板TightRope 固定自体腘绳肌腱的单束解剖重建前交叉韧带

蒋煜青 刘松浪 黄 健 赖 兵 黄映梅

( 梅州市人民医院——中山大学附属梅州医院 ， 广东 梅州 514031 )

前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)是提供膝关节稳定的主要结构,具有限制胫骨过度前移、次级内旋的作用,损伤后会严重影响膝关节稳定性及其功能[1]。ACL损伤后自愈能力差，保守治疗很难恢复关节功能，需要进行积极的修复重建。运用关节镜微创技术，利用自体腘绳肌肌腱单束解剖重建ACL已成为目前的主要治疗手段之一[2-4]，但在肌腱的固定方式方面仍有分歧，不同固定方法对骨道变化的影响也不同，骨道扩大对ACL重建术后疗效有无影响也尚存争论。本课题通过2016年1月-2017年12月我科在关节镜下使用自体腘绳肌腱双束解剖重建的63例ACL断裂患者资料，分析股骨端分别使用锁扣带袢钛板TightRope和可吸收界面螺钉固定2种不同固定方式的疗效及其影响因素，并着重讨2种固定方式在临床效果、骨道扩大情况两方面的差异性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2016年1月-2017 年12月收治的ACL断裂患者63例，其中男49例，女14例，年龄14-55 岁，平均32.5岁，手术前病程5天-36个月，平均7.0个月；均为单侧损伤，左膝38例，右膝25例；合并内侧半月板损伤10例，外侧半月板损伤18例，内外侧半月板损伤2例；致伤原因：交通伤22例，运动伤32例，其他伤9例；术前所有患者前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均阳性。入选病例根据患者自愿原则按股骨端固定方式分为TightRope组32例和界面螺钉组31例。2组患者术前一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P0.05)，见表1。

表1 2组患者术前一般资料比较

2 病例选择：本研究所有患者均知情同意且签署知情同意书。纳入标准：(1)单独进行ACL重建手术(可包括半月板缝合、半月板成形术)；(2)镜下观察软骨损伤不大于(或等于)3级；(3)对侧肢体正常。排除标准：(1)伴有后交叉韧带或内侧副韧带或外侧副韧带损伤者。(2)伴有半月板严重损伤已行半月板全切除术或次全切除术者。(3)伴有Outerbridge分级Ⅲ度以上软骨损伤者。(4)伴有患肢血管神经损伤或骨折者。

3 手术方法：采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。所有手术均由同一组医师完成，术中分为关节内处理和移植物准备2组同时操作。常规先行膝关节镜探查，确认ACL完全断裂及合并损伤情况。

3.1 移植物准备：于胫骨结节前内侧做斜切口长约3cm，分离暴露缝匠肌扩张部，切开显露其下的股薄肌与半腱肌，切断其胫骨止点，分离取出腱组织(图1)，长25-28cm，清理表面附着脂肪及肌肉组织后浸入溶解有庆大霉素的生理盐水3-5分钟，编织肌腱并测量其两端直径，用60N的力预牵张肌腱5分钟，放入生理盐水纱布中备用。其中TightRope组将肌腱对折成4股预先套入TightRope后另一端用Arthrex线编织成一束作为移植物(图2)；界面螺钉组则将肌腱对折成4股后两端用Arthrex线编织成一束作为移植物。

图1 自体腘绳肌腱

图2 编织后自体肌腱

3.2 ACL重建：使用射频气化仪修整关节内合并损伤，半月板损伤予部分修整成形和/或全内半月板缝合。术中尽量保留ACL残端，对股骨髁间窝外侧壁不作过多清理。先建立股骨骨道，分辨前交叉韧带股骨端足迹，标记出足印中点；位置比原来的过顶点重建定位点更低(图3)。一般定位点应在：右膝10-10:30位，左膝1:30-2:00位。沿导针钻取股骨隧道，骨隧道孔径与移植物直径等同。再建立胫骨骨道，胫骨端定位取ACL下止点残端中心。定位器取45°，矢状面25°-30°。沿导针钻取胫骨隧道，骨隧道孔径与移植物直径等同。将移植物经胫骨骨道拉入股骨骨道，先固定股骨端，于屈膝30°位拉紧肌腱，检查伸、屈膝无受限及前抽屉试验、Lachman 征均阴性后固定胫骨端，再次关节镜下确认重建的前交叉韧带形态、张力无异常，伸屈时与髁间窝无撞击(图4)。根据选择内固定方式不同具体操作，其中TightRope组股骨骨道采用Tightrope固定，界面螺钉组股骨骨道采用可吸收界面螺钉固定；2组胫骨端隧道均采用可吸收界面螺钉加门型钉固定。全部内植物材料均由Arthrex公司提供。

图3 过顶位与解剖位股骨骨道区别示意(图中爱惜邦线为解剖位、克氏针为通过胫骨隧道演示过顶位)

图4 ACL重建术后镜下观

图5-6 ACL重建术后正侧位片

图6-7 ACL重建术后7个月正侧位片

3.3 术后处理：术后24小时内应用抗生素，术后使用数字卡盘可调式支具固定患膝于伸直位，小腿后方以棉垫垫高防止胫骨下沉。麻醉醒后即开始股四头肌等长收缩锻炼、踝泵运动及直腿抬高训练。术后1周时被动活动范围达到0°-90°，逐渐增加活动范围，4周时达到0°-100°，术后6周时达到120°，开始在支具保护下扶拐下地部分负重行走，术后8周实现正常活动范围，去拐活动。术后3个月去掉支具负重行走，6个月慢跑；12个月逐渐参加较为剧烈的体育活动。合并半月板缝合患者在术后前3周屈膝活动范围不超过90°，4周时屈伸活动范围达到0°-100°，其余功能康复计划不变。

4 随访及评估：术后观察切口愈合情况，有无相关并发症。主要观察指标：前交叉韧带重建前及末次随访时患膝的关节活动度、前抽屉试验、Lachman征、轴移试验、Lysholm评分。韧带重建后6周内每周复查1次，指导患者进行功能康复训练，出院前及ACL重建术6个月后复查患膝X线正、侧位片和/或MRI，以了解骨隧道扩大及韧带愈合情况。参照国外文献的结果[5]，将骨道直径扩大的绝对值>2mm，或百分数>30%的定义为骨道扩大。

6 结果

6.1 一般情况：术中均未发生骨折，无神经或血管损伤，无切口感染等并发症。合并内侧半月板损伤10例，缝合3例，部分修整成形7例；合并外侧半月板损伤18例，缝合10例，部分修整成形8例；合并内外侧半月板同时损伤2例，均行内侧半月板缝合，外侧半月板修整成形。所有病例均得到随访，随访时间为9-21 个月，平均13.4个月。

6.2 膝关节稳定性：末次随访时，TightRope组前抽屉试验Ⅰ度阳性4例，Lachman征Ⅰ度阳性3例，轴移试验Ⅰ度阳性3例；界面螺钉组前抽屉试验Ⅰ度阳性6例，Lachman征Ⅰ度阳性4例，轴移试验Ⅰ度阳性3例。与重建前比较，末次随访时TightRope组和界面螺钉组的前抽屉试验阳性率、Lachman征阳性率、轴移试验阳性率均明显降低(P < 0.05)；末次随访时，前抽屉试验阳性率、Lachman征阳性率和轴移试验阳性率在2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。

6.3 影像评价：末次随访影像检查2组都存在股骨、胫骨骨道扩大的现象，均以股骨端增宽较明显。TightRope组的出现率为50.0%(16/32)；界面螺钉组的出现率为61.3%(19/31)。2组间骨道增宽发生率差异无显著性意义(P > 0.05)。

6.4 膝关节活动度及功能评定：末次随访时，2组膝关节最大屈曲度TightRope组为118.9°±8.0°，界面螺钉组为116.5°±7.2°，组间差异无显著性意义(P > 0.05)；Lysholm评分TightRope组由术前(43.47±8.4)分(27-64分)提高至术后(91.38±4.4)分，界面螺钉组由术前(43.84±8.8)分(19-66分)提高至术后(89.39±5.5)分；均明显提高(P < 0.05)；但末次随访时2组患膝Lysholm评分差异无显著性意义(P > 0.05)。见表2。

表2 2组患者术后结果比较

注：a与术前相比t=-28.696，P<0.05；b与术前相比t=-26.403，P<0.05。

讨 论

随着运动医学的发展，ACL断裂后行关节镜下微创手术重建的数量也越来越多，ACL重建的理念也由从最初的等长重建发展到现今已被广泛认同的解剖重建。但对ACL解剖单双束重建技术的选择目前仍是诸多学者争论的焦点，有前瞻性研究报道，在生物力学和功能结果方面，双束组比单束组有更好的结果[6-7]。 El-Sherief等[8]对共60例行单束或双束ACL重建的患者通过平均35.5个月随访，发现双束较单束ACL重建在前向和旋转稳定性以及客观IKDC评分方面具有显著优势，然而2种技术在主观测量方面没有统计学差异。Mayr等[9]在一项前瞻性随机研究中，纳入64例患者分为2组，分别行自体腘绳肌腱单束或双束解剖重建ACL。术后5年，平均(63.2±4.7)个月进行随访检查，发现各组在IKDC主观和客观评分、Laxitester测量、术后膝骨关节炎改变和隧道扩张方面均没有显著差异，认为2种术式之间并没有展现出比较优势。双隧道双束重建技术存在技术难度较大、手术时间长、费用高，且多隧道的存在容易导致股骨外侧髁骨折、骨桥骨折、翻修困难等并发症，加之国人骨骼偏小，更加大了手术操作难度，故国内广泛开展的仍是ACL单束重建。余家阔[1]通过对国内外单束和双束重建比较研究的现状，也认为ACL双束重建手术还是一种被很少使用的手术技术，ACL单束重建手术是目前绝大多数ACL重建医生日常在使用的常规标准手术。

自体腘绳肌腱移植重建ACL由于腱骨愈合时间较长，需要12周以上[10]，容易出现肌腱蠕变(7%)，较容易出现骨隧道扩大[11]，因此需要更为牢固的固定系统及相对保守的康复计划，以改善临床效果。界面螺钉(骨道内直接固定)和悬挂式带袢钢板(骨道外间接固定)是目前主流选用的2种移植物固定方式。Tightrope(锁扣带袢钛板)是在Arthrex公司Retrobutton袢钢板基础上创新发展的一种新型固定材料，独有的可调节锁紧式线环，无需计算骨道长度，不需要预留翻袢的空间的骨道，可调节锁扣收紧时最短为11-12 mm，能够悬挂7-10 mm直径移植物，收紧后剩余在钛板与移植物间最短长度约4.0-5.0 mm，减去钛板下方股骨远端外侧骨质厚度，最终可使移植物完全紧密贴合骨隧道的底部，腱骨接触面积更大，移植物与骨道长度更匹配，有利于腱骨愈合。且不会产生因计算预留骨道长度错误而不能翻袢医疗差错的出现，并能有效防止“雨刷”和“蹦极”效应的产生。国外临床试验表明[12]，Endobutton、TightRope均具备必要的生物力学性能来满足ACL重建中股骨隧道移植物的初始固定所需的极限载荷、循环位移及固定刚度。本研究中股骨端骨道选用TightRope锁扣带袢钛板和可吸收界面螺钉固定2种不同固定方式，胫骨侧由于松质骨密度低于股骨侧，会降低内固定物的抓持力，故胫骨端均采用可吸收界面螺钉加门形钉联合固定方式，以达到移植物与骨隧道之间良好的固定，满足ACL重建术后早期肌肉锻炼、负重要求，远期有助于移植物与骨的融合，最终实现关节功能的最大化恢复。本研究结果表明，Lysholm评分TightRope组由术前(43.47±8.4)分(27-64分)提高至术后(91.38±4.4)分，界面螺钉组由术前(43.84±8.8)分(19-66分)提高至术后(89.39±5.5)分；均明显提高(P < 0.05)；但末次随访时2组患膝Lysholm评分差异无显著性意义(P > 0.05)。末次随访时，2组膝关节最大屈曲度TightRope组为118.9°±8.0°，界面螺钉组为116.5°±7.2°，前抽屉试验阳性率、Lachman征阳性率和轴移试验阳性率等在2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。对ACL重建术后影像学的随访发现，骨隧道扩大是一种普遍存在的现象，其多发生于术后3、4个月之内[13]，随后保持稳定。关于骨隧道扩大对术后功能疗效的影响目前观点不一。Järvelä等[14]研究证实，无论是双束还是单束ACL重建，骨隧道扩大与术后膝关节前向及旋转松弛均有显著相关性。Ziil等[15]研究发现骨隧道扩大与临床结果不良有明显相关性。但也有人认为骨隧道扩大对膝关节稳定性没有影响，与临床疗效无相关性。Fules等[16]报道了骨隧道扩大达165%患者并没有表现出不良的临床疗效、Lysholm评分仍达到了100分。认为即使隧道扩大后，腱-骨间的纤维组织也能够防止移植物移动并保证关节的稳定．并最终转化为骨。张理选等[2]比较分析腘绳肌肌腱重建前交叉韧带过程中股骨端分别使用Endo-Button系统和可吸收界面螺钉2种不同固定方式的疗效，2组随访早期均有较高的骨道扩大发生率，但组间差异无显著性意义；在骨道增宽的程度上，界面螺钉固定组与皮质外固定组比较差异有显著性意义，以前者更为明显。本组研究中2组都存在股骨、胫骨骨道扩大的现象，均以股骨端增宽较明显。TightRope组的出现率为50.0%(16/32)；界面螺钉组的出现率为61.3%(19/31)。但2组术后Lysholm评分差异无统计学意义，没有发现移植物与骨隧道扩大、临床疗效的相关性。

关节镜下应用TightRope 固定自体腘绳肌腱单束解剖重建ACL可获得满意的临床疗效，与可吸收界面螺钉固定疗效相当，两者均有较高的骨道扩大发生率，但与术后疗效无相关性。其中TightRope固定具有操作更简便的优点。