经筋针刺法与常规针刺法治疗膝骨关节炎疗效比较的Meta分析＊

舒 琦，吉丽红，王 彤，王春久，杨 雪，郭长青＊＊

（1.北京中医药大学针灸推拿学院 北京 100029；2.石家庄医学高等专科学校实验中心 石家庄 050599）

膝骨关节炎（knee Osteoarthritis，KOA）是中老年人常见的一种慢性退行性关节病，也是导致老年人运动障碍及慢性残疾的首要原因，属于中医“痹证”范畴[1]，其主要临床表现为膝关节疼痛、变形和不同程度的活动受限。据报道KOA在我国的发病率约4%，68%55岁以上的人群在影像学上有骨关节改变[2]，随着老龄化的加剧，发病率也相应增高，这不仅降低患者生活质量，影响其社会功能，亦加重社会经济发展的负担[3]。目前临床上KOA疗法颇多，国内主要采用针刀、针灸、手术等治疗，相比较于手术的治疗费用高且损伤较大，中医的针刺费用少损伤小且效果佳，其中经筋针刺法疗效确切。经筋针刺法最早记载于《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，又有“膝中痛,取犊鼻,以员利针”、“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹”等相关描述，它是指用针具在经筋的疼痛点处实施针刺治疗经筋病的方法，后世医家在其经筋理论指导下不断对针具和刺法发明和改进，使经筋针刺法取得长足进步，它包括各种针具（针刀、刃针、圆利针等刺法）及刺法（齐刺、合谷刺、青龙摆尾等刺法）[4]。目前对于经筋针刺法与常规针刺法治疗KOA疗效比较的研究较少，因此本研究收集经筋针刺法治疗KOA的临床文献，对其与常规针刺法临床疗效进行Meta分析，以期为KOA选择合理的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 计算机检索中国知网全文数据库、万方期刊数据库、维普期刊数据库、Cochrane临床对照试验中心注册库（2011年第3期）和PubMed数据库，全面收集建库至2019年4月25日发表的有关针法治疗KOA的临床文献RCT。

1.1.2 中英文文献检索均使用主题词、自由词相结合的方式来检索，中文检索词：针、刺、膝骨性关节炎、膝关节骨性关节炎、增生性膝骨关节炎、退行性膝关节炎、；英 文 检 索 词 为acupuncture，needle，needling method，thorn，beryllium needle，blade needle，needleknife，acupotomology，acupotomy，knee osteoarthritis，KOA。对文献进行交叉检索，筛出符合纳入标准的文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准

（1）研究类型：中医经筋针刺法治疗KOA的RCT；（2）研究对象：KOA患者，有明确公认的诊断标准，无病例来源、年龄、病程、性别的限制；（3）干预措施：观察组采用经筋针刺法治疗，其中针具材料类型、留针时间及疗程不限，治疗部位包含阿是穴；对照组为常规针刺（包括电针）治疗；（4）结局指标：主要指标为总有效率，次要指标为WOMAC疼痛、僵硬及日常生活难度评分；（5）病例数大于20例。

1.2.2 文献排除标准

（1）非RCT；（2）无明确公认的诊断标准；（3）观察组和对照组联合药物、推拿、灸法等其他治疗；（4）观察组治疗部位不包括阿是穴；（5）动物实验；（6）病例资料有错误或不完整；（7）理论、综述性文献、重复发表的文献。

1.3 测量指标

本研究中有效率指标为二分类指标，而文献中疗效一般用优、良、可、差或治愈、显效、有效、无效这种等级资料描述，需要把等级资料转换成二分类资料，就是将优、良、可或治愈、显效、有效均归为总有效率并进行统计分析。

1.4 文献筛选、资料提取与方法学质量评价

由两研究员（舒琦、王春久）独立进行，核对筛选文献、提取资料和评价文献质量。筛选时必须记录文献排除缘由；资料提取时应当制定“文献资料信息提取表”，具体内容包括研究者及发表时间、患者年龄、诊断标准、试验组及对照组的干预措施及样本量、有效率、WOMAC评分等；文献质量评价时采用Cochrane系统评价手册推荐的“偏倚风险评估”工具，包括随机序列产生、随机分配隐藏、实施者和受试者双盲、结局评估中的盲法、数据完整性、选择性结果和其他偏倚7种条目，各条目评估分高偏倚风险、不确定是否存在偏倚和低偏倚风险3个等级。两研究员对文献结论不一致时可讨论或由第三方研究员（杨雪）判断是否纳入。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行资料的统计分析。连续型变量用标准均数差（SMD）表示，二分类变量采用相对危险度（RR），置信区间（confidence interval，CI）为95%。先行异质性检验，若I2≤50%，用固定效应模型；反之则异质性较大，先进行敏感性分析或亚组分析，再用随机效应模型或直接用随机效应模型。发表偏倚情况采用漏斗图进行评估，图形对称则无发表偏倚，反之为有偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

在5个数据库共检索文献6526篇，经查重及阅读标题、摘要后，初步筛出381篇，阅读全文，然后将不符合纳入标准的文献筛除，最后纳入31篇文献，其中30篇中文文献，1篇英文文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

31项试验都是单中心的临床RCT，各研究病患数40～306例不等，共涉及2321例患者及2702例患膝。其中男性患者872例，女性患者1438例，脱落9例未纳入，其余260例因4篇文献未报道性别而无法确定。诊断标准：10项试验用1995年美国风湿病学会制定的KOA诊断标准，10项用2007版《骨关节炎诊治指南》诊断标准，7项使用1994版《中医病证诊断疗效标准》与2007版《骨关节炎诊治指南》诊断标准的结合，2项试验采用1995年美国风湿病学会制定的KOA诊断标准结合2002版《中药新药临床研究指导原则》，其余研究采用标准均为上述几个标准两两结合。疗效标准：11项试验采用2002版《中药新药临床研究指导原则》，9项采用1994版《中医病证诊断疗效标准》，其余研究疗效标准不尽相同。干预措施：纳入的31篇研究涉及的观察组干预措施分别为针刀、刃针、斜圆刃针、火针、员利针、齐刺、四花刺、傍刺、合谷刺、青龙摆尾等多种经筋针刺法，对照组采用常规针刺疗法。31项试验均统计了总有效率。3项试验报道不良反应，一项是对照组针刺后晕针，两项是火针治疗时出现烫伤和皮下出血，对症处理后均无影响。详见表1。

图1 文献筛选流程图

2.3 纳入研究的质量评价

13篇[5-6,9,12-15,19,22-24,26,31,34-35]纳入文献仅提及随机分组并未说明具体随机分配方法，11篇[8,10,18,20,27-30,32]文献采用随机数字表法分配，5篇[7,11,16,21,25]采用计算机分配，2篇[17,33]采用抽签法分配。4篇文献提到分配隐藏用不透明信封。3篇文献提及评估者单盲。5篇文献提到患者有退出或脱落。各试验均报道组间基线相似性良好。纳入试验的偏倚风险总结。见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率比较

经筋针刺组与常规针刺组有效率比较，显示异质性检验结果为χ2=23.95，P=0.77，I2=0%，说明异质性较低，用固定效应模型。Meta分析结果为[RR=1.21，95%CI（1.16，1.25），Z=10.57，P＜0.00001]，表明经筋针刺组有效率高于常规针刺组。见图2。

2.4.2 发表偏倚检测

以有效率作为主要结局指标对纳入的31篇文献进行分析，漏斗图不完全对称，提示存在一定的发表偏倚。见图3。

2.4.3 WOMAC疼痛评分比较

经筋针刺组与常规针刺组WOMAC疼痛评分进行比较分析，异质性检验结果为χ2=37.32，P＜0.00001，I2=84%，说明异质性高，Meta分析结果为[SMD=-1.30，95%CI（-1.53，-1.08），Z=11.40，P＜0.00001]。做敏感性分析，逐一剔除后异质性仍较高，可能与入组患者病情、疗程、研究方法等因素有关。在剔除3篇文 献 后[7,26,33]，I2=0%，[SMD=-2.03，95%CI（-2.37，-1.70），Z=12.05，P＜0.00001]。分析结果表明经筋针刺组疼痛评分低于常规针刺组，经筋针刺法止痛效果优于常规针刺组。见图4。

2.4.4 WOMAC僵硬评分比较

经筋针刺组与常规针刺组WOMAC僵硬评分进行比较分析，异质性检验结果为χ2=104.65，P＜0.00001，I2=94%，说明异质性高，Meta分析结果为[SMD=-0.34，95%CI（-0.55，-0.12），Z=3.07，P=0.02]。做敏感性分析，逐一剔除后异质性仍较高，可能与入组患者病情、疗程、研究方法等因素有关。在剔除1篇文献后[18]，I2=41%，[SMD=-0.20，95%CI（-0.42，0.02），Z=1.82，P=0.07]。分析结果表明经筋针刺组僵硬评分与常规针刺组无统计学差异。见图5。

2.4.5 WOMAC日常生活难度评分比较

经筋针刺组与常规针刺组WOMAC日常生活难度评分进行比较分析，异质性检验结果为χ2=87.03，P＜0.00001，I2=93%，说明异质性高，Meta分析结果为[SMD=-1.25，95%CI（-1.48，-1.02），Z=10.62，P＜0.00001]。做敏感性分析，逐一剔除后异质性仍较高，可能与入组患者病情、疗程、研究方法等因素有关。在剔除3篇文献后[18,28-29]，I2=0%，[SMD=-0.70，95%CI（-0.96，-0.44），Z=5.21，P＜0.00001]。分析结果表明经筋针刺组日常生活难度评分低于常规针刺组，其改善关节活动功能受限效果优于常规针刺。见图6。

表1 纳入研究的基本特征

3 讨论

3.1 本研究的意义

Meta分析比较了经筋针刺法与常规针刺法的疗效，结果经筋针刺法总有效率高于常规针刺法。此外，我们还分析了WOMAC评分，此评分根据患者相关症状及体征分疼痛、僵硬、关节功能三大方面来评估关节炎的严重程度及其治疗疗效，经筋针刺法的WOMAC疼痛、日常生活难度评分均低于常规针刺法，两组的僵硬评分差异无统计学意义。说明经筋针刺法治疗KOA临床疗效较常规针刺法疗效佳，而经筋针刺法与常规针刺法不同之处在于针具与刺法，即针具和刺法对KOA疗效有重要影响，对止痛和改善日常生活中关节活动功能效果显著。通过本研究，期望为经筋针刺法对KOA疗效优于常规针刺法提供理论支持。

3.2 KOA的生物力学发病机制

图2 经筋针刺组对照常规针刺组总有效率森林图

图3 经筋针刺组对照常规针刺组总有效率漏斗图

KOA属于中医“经筋痹证”范畴[1]，以经筋拘挛、转筋、强直、疼痛、麻木和关节运动障碍为主要特征。关于经筋痹证治疗，《灵枢·经筋》中提到“以痛为输”，又有“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”，于是现代科研工作者对阿是穴的病理做了大量研究，有研究[36]认为激痛点和阿是穴病理本质上是相同的，MRI及B超下可有影像增厚特点，杨国法认为阿是穴就是中央激痛点[39]。此外，肌肉活检已证实［37-38］激痛点的本质为退变挛缩的肌小节，Simons认为退变挛缩的肌小节导致肌纤维张力增高，严重缩短的肌小节由周围肌小节伸长来代偿，因为被动牵拉时肌小节存在抵抗力，会使局部张力进一步增高[39]，而痛性结节的形成使肌肉持续收缩，导致局部缺血缺氧高代谢状态，代谢产物刺激神经末梢引发疼痛，然后又加重肌肉收缩，这种收缩-疼痛-收缩的恶性循环使得软组织张力越来越大，张力异常增高会卡压神经和牵拉软组织，导致疼痛与关节活动功能障碍[40-41]，以上与阿是穴均为同一病理现象[38]。此外，现代研究显示因为年龄、体重、外伤等原因使膝周软组织受损，引起炎症粘连并破坏力学平衡，使膝周软组织产生高张力点，最终导致KOA[42]。因此针刺减张治疗KOA尤为重要[5,8,17,19,25,29-30]。

图4 经筋针刺组对照常规针刺组WOMAC疼痛评分森林图

图5 经筋针刺组对照常规针刺组WOMAC僵硬评分森林图

图6 经筋针刺组对照常规针刺组WOMAC日常生活难度评分森林图

3.3 经筋针刺法治疗KOA的作用机制及对疗效的影响

经筋针刺法可通过松解局部粘连、挛缩等软组织高张力点，消除对神经血管的卡压与牵拉，恢复力学平衡等力学机制来治疗KOA。赵勇等研究显示[43]，用张力计测量经筋针刺法针刺前后软组织张力变化，证实张力降低与疼痛减轻联系紧密。元永金等研究显示[30]经筋针刺法直接刺破高张力带，减轻局部张力性疼痛和运动功能障碍。另有研究表明[44-45]针刺主要作用是破坏或刺激高张力带，强烈的刺激会出现脊髓的强烈反射，使得脊髓中枢的感觉支配区被改变或破坏，从而放松了张力带以止痛，针刀等经筋针刺法减张作用比普通针刺更强[46]。经筋针刺法也可以通过化学机制，例如调节细胞因子、抗炎止痛来治疗KOA，研究显示[47-48]经筋针刺法降低关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平，抑制MMP-3、MMP-13、mRNA和蛋白表达，从而减少炎症反应，治疗KOA。也有研究认为[49]化学机制调整与力学机制相关，减张后病变组织重构和调整可改善局部循环，加速吸收炎症等代谢产物，根本上消除产生疼痛的病理基础。

现代毫针治病过程中虽然病人痛苦少，但也存在弊端即针细而软，对于膝关节这种大而复杂的关节来说减张减压的强度不够。其实古人已经意识到这个问题，所以产生了多种针具和刺法，《灵枢》原文中就有“膝中痛,取犊鼻,以员利针”、“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹”等针具及刺法治疗经筋病的相关描述，此外，古人发明了多种针具如圆利针、毫针、长针等和多种刺法如五刺中的关刺、合谷刺和十二刺中的齐刺、扬刺、傍针刺等来治疗经筋病。而且古代针具因为技术和工艺原因普遍比现代毫针粗大坚硬，1968年满城汉墓出土几枚针具，最细的针直径也有1.2 mm，民国时期的粗针约麦穗管粗，后来承淡安先生借鉴日本针具规格并加以改良细化形成现代毫针雏形，直径上限才0.45 mm，所以减张力度比古代毫针要弱得多[50]。随着人们认识的发展及针刀、刃针等带刃针发明和一些不带刃针具粗细和硬度的改良，减张效果也随之增强。此外，古籍中提到的齐刺、扬刺等多针刺和合谷刺、青龙摆尾等多向刺均可以加强减张效果，有通关过节的作用，多用于治疗经筋痹症[51]。还有火针刺法相当于高频电刀，可以对软组织进行切开松解来治疗经筋痹症[50]。其实多针刺、多向刺和火针疗法就是加大单根针的针孔孔径，从而增强减张的作用,与单根针刺只有量的差异，无质的不同。只有将粘连、挛缩的软组织彻底松解，解除其高张力状态，解除神经卡压和软组织的牵张，才能缓解疼痛并恢复患者关节运动功能。而常规毫针针刺，针孔较小且愈合较快，注定其减张减压不彻底，疗效自然不如其他针具和刺法。这与本研究中Meta分析结果一致，经筋针刺法疗效和WOMAC各项评分均优于常规针刺。

3.4 经筋针刺法治疗KOA的临床应用

临床上治疗经筋病除了采用《灵枢·经筋》中提到“以知为数，以痛为输”，亦结合经络辨证，研究显示[52-53]KOA常见的经筋证型有足阳明经筋证型、足太阳经筋证型、足少阳和足三阴经筋证型及多条经筋复合证型，并发现阿是穴往往在经筋循行处且常常处于高张力的状态。所以治疗时首先要揣穴，寻找阳性反应点并根据经筋循行辨证分型，再与正常组织张力对比，然后根据病变经筋证型、部位深浅、张力大小、肌肉厚薄、年龄性别与机体状态等综合考虑选用针具及刺法。例如足阳明经筋证型髌骨外下、胫骨外侧髁等部位易出现病灶点，此处的外侧支持带的张力常病理性增高，当张力很高、身体健壮的男性治疗时可以选用针刀、圆利针、刃针等针具同时也可采用齐刺、合谷刺等刺法进行松解减张[54-55]，反之张力不太高、身体瘦弱的患者可用毫针进行多针刺和多向刺的较小力度的减张治疗[30,55]。这与《灵枢》“病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。”的思想不谋而合。

3.5 本研究的局限性

纳入的文献质量参差不齐，证据质量较低。纳入的文献中随机方法描述不具体，有13篇文献仅提及随机字样；仅4篇文献提到分配隐藏；3篇文献提及采用评估者单盲；还有5篇文献提及患者有退出或脱落，但并未交代是如何处理丢失结局数据的；治疗点没有统一；施术者水平不同等均会影响研究结果；此外各研究观察的指标和评价方法不统一，导致计量资料的Meta分析数据较少。文献质量的提升有赖于研究者全面合理的设计实验，以期为临床治疗提供更加准确可靠的循证医学证据。

3.6 结论

从KOA的发病机制看，生物力学失衡贯穿整个病程，软组织异常增高的张力会导致疼痛和关节活动功能障碍[56]，因此减张作用尤为重要[5,8,17,19,25,29-30]。通过经筋针刺法和常规针刺法做疗效、WOMAC评分的比较，显示经筋针刺法比常规针刺法疗效好，可能与经筋针刺法采用的针具和刺法形成的针孔大，减张力度强密切相关。