中西医防治新型冠状病毒肺炎的研究进展＊

臧明泉，任建琳，张莹瑄，毛发江，张 功，陆鑫熠，靖 琳，左 玲，史雯妍

（上海中医药大学附属市中医医院 上海 200071）

新型冠状病毒属于β属冠状病毒，已被世界卫生组织（WHO）命名为2019-nCoV，2019-nCoV直径在60-140nm，基因组含有约29.8 kb核苷酸，其中拥有14个开放阅读框（ORF），可以编码27种蛋白，2019-nCoV与SARS-nCoV（SARS冠状病毒）在氨基酸水平上较为相似，同时存在差异，二者差异主要体现在辅助蛋白种类和氨基酸数量等方面[1-2]。COVID-19与SARS均有较高传染性，COVID-19可通过飞沫经呼吸道传播或密切接触等方式传染，COVID-19原始传染源仍未确定，COVID-19患者是主要传播源。患者早期可有发热、干咳、乏力等表现，部分患者出现流涕、咽部不适、腹泻，血细胞分析提示早期患者常有白细胞正常或降低，淋巴细胞数量减少，C反应蛋白增高；COVID-19患者体液或者分泌物、排泄物标本进行2019-nCoV核酸检查常提示阳性。胸部X线或者CT检查以多发斑片影和间质变化常见。在当前防治中，COVID-19确诊需要2019-nCoV核酸检测阳性或者基因测序高度同源的报告支持。

1 COVID-19流行病学相关研究

图1 COVID-19患者治疗前后胸部CT图

流行病学研究有助于明确COVID-19潜伏期、掌握常见症状、排除疑似患者。前期流行病研究发现，COVID-19潜伏期通常在14天内，但钟南山团队领衔的一项回顾性研究显示：有一例患者的潜伏期可能长达24天，尽管该研究多数患者的潜伏期在3天内。该研究纳入1099例COVID-19确诊患者，其中患者在入院前出现发热的比例约43.1%，而入院后出现发热患者的比例升高至87.9%，这提示对于未发热的疑似病例仍不能掉以轻心。确诊患者中常见症状是发热、咳嗽、乏力、咳痰、恶寒、关节不适等。需要注意的是，COVID-19患者除了针对肺炎治疗外，还需要对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤、脓毒症性休克提早干预，因为三者是该研究中COVID-19引起的常见严重并发症。该研究进一步确认了2019-nCoV发生人际传播的能力，明确了多数COVID-19患者出现的症状和体征以及影像学和实验室异常的意义，为当前疫区加速确诊COVID-19提供支持[3]。Zhang MQ等对北京发热门诊的9位COVID-19患者进行回顾研究，发现9例患者当中有8例出现发热，5例出现干咳，而具有咽痛、疲劳、身体酸痛患者的比例均是44.4%，约66.7%的患者出现外周细胞计数异常，其中以单核细胞增多，淋巴细胞减少为主。而该研究样本中有7位患者的HRCT显示异常，主要表现为双肺毛玻璃渗出[4]。针对COVID-19患者胸部影像改变，姬广海等收集并研究了湖北荆州市第一人民医院收治的45例COVID-19患者胸部CT资料。该患者样本群体中，在发病3天内进行CT检查的29例患者CT提示:约有72.41%的患者胸部CT出现磨玻璃密度影，约89.66%的患者胸部CT出现不规则形或扇形病灶。45例COVID-19患者中有38例患者在10天内进行了CT复查，结果提示：约65.79%患者病灶范围缩小（示例见下图1）[5]。根据最新解剖研究，COVID-19患者胸部CT所示的磨玻璃密度影在解剖上对应肺部炎性病灶，呈现为灰白色斑片状，在该解剖研究提示“COVID-19主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应”（示例见下例图2）[6]。上述研究，初步介绍了COVID-19的潜伏期、早期症状、影像和解剖表现，后续科研人员进一步分析患者实验室指标与病情发展变化之间的联系。

1.1 COVID-19患者实验室检测与病情危重分组相关研究

Huang C等对武汉地区41例COVID-19患者临床资料进行分析，研究人员发现发热和咳嗽、疲劳是患者的主要症状，高达66%的患者曾有到华南海鲜市场的记录，并且出现家庭聚集性发病样例。所有患者均有肺炎的CT症像，其中约55%患者出现呼吸困难，病程发展中位时间约8天；此外，患者血浆检测提示，入住ICU患 者 与 普 通 患 者 相 比，IL-2，IL-7，IL-10，GSCF，IP-10，MCP-1，MIP1A和TNF-α含量更高，这八种因子含量的差异可能与患者病情进展相关[7]。然而，通过检测白细胞介素等生化因子含量差异来鉴定COVID-19患者的危重程度却有结果不一致的研究。Chen L等收集了武汉地区的29例COVID-19患者，并依据临床综合标准，将29例患者分为普通组、重症组和极危组，对患者的临床样本分析发现，只有IL-2R和IL-6满足统计学差异，即随着症情加重，IL-2R和IL-6含量依次递增；与此同时，三组间TNF-α、IL-1、IL-8、IL-10、hs-CRP、淋巴细胞计数及LDH水平差异无统计学意义[8]。

1.2 COVID-19患者并发症

图2 COVID-19患者解剖图

Nanshan Chen等集中研究了武汉市金银潭医院99例COVID-19患者，在该样本群体中，有49%的患者曾有武汉华南海鲜市场暴露史，患者平均年龄为55.5岁，有51%的患者有基础慢性疾病，提示健康人群也容易感染2019-nCoV；尽管有70%以上的患者，接受了氧气支持、抗生素、抗病毒治疗，但难以阻止急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭等导致11%患者因治疗无效去世，这提示COVID-19的危重性。令人鼓舞的是在研究结束时，已有约31%的患者治愈出院。此外，研究者关注MuLBSTA评分，该评分被用于预测病毒性肺炎患者的死亡率，而在该项研究中，有两名去世患者的病情变化适合纳入MuLBSTA评分系统进行危险性评价；研究者希望临床一线进一步考虑采用MuLBSTA评分系统以评估COVID-19患者病情的动态变化，从而提前干预或调整治疗措施[9]。相比Nanshan Chen等人的研究，Dawei Wang等人开展研究中COVID-19患者的治愈率上升至34%，死亡率降低至4.3%。该项研究一共纳入138例COVID-19患者，尽管上述两项指标有所转好，但是约有26.1%患者因病情加重而不得不转入ICU治疗。此外，该标本中的COVID-19患者从首次出现症状到发展成ARDS的中位时间仅为8天，提示COVID-19病情进展迅速，而并发症ARDS、急性心脏损伤、心律失常、休克，尤其应当引起一线医生重视[10]。

2 抗击COVID-19的药物研究现状

随着疫情的发展，许多治疗COVID-19的新药正在加紧研发，而一些已经上市药物的新作用也正被挖掘。磷酸氯喹属于氨基喹啉类抗疟药物，该药物通过干扰疟原虫的DNA转录而抑制疟原虫增殖，曾主要用于防治三日疟、单日虐[11-12]，该药亦有多篇临床报道证实其用于治疗风湿病、口腔扁平苔藓、红斑狼疮等[13-18]。2020年2月15日，中国科技部生物中心主任张新民介绍，科研人员经多轮筛选和进一步研究发现，磷酸氯喹能够在体外较好的抑制2019-nCoV，而且多个地区医院开展的临床试验初步表明磷酸氯喹能够在治疗COVID-19中发挥一定作用[19]。受限于疫情和研究的进展，目前，仍未有论文性质的报道阐释磷酸氯喹抑制2019-nCoV的明确机制。根据国家卫健委公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版），除了利巴韦林、洛匹那韦、利托那韦抗病毒药物外，磷酸氯喹已经正式纳入治疗方案[20]。

沙利度胺能够镇静、止呕、抑制血管生成、调节免疫，临床上主要用于抑制麻风反应症；鉴于沙利度胺具有免疫调节作用，夏景林教授将该药用于重症COVID-19患者。该患者入院时主要表现为焦虑、呕吐腹泻，同时存在呼吸障碍（氧饱和指数为142左右），状况危重。因为沙利度胺具有改善患者焦虑，止呕的作用，故夏景林教授力主在本医案中使用沙利度胺；沙利度胺干预近4天后患者症情明显改善，连续使用该药14天后患者好转并顺利出院。夏教授认为沙利度胺是促进该患者康复的关键因素；经过研究发现，患者在使用该药后IL-6和IL-10含量降低，故夏教授认为沙利度胺逆转该重症COVID-19患者病情可能是通过抑制IL-6和IL-10并增强免疫功能实现[21]。

一项包含99例武汉地区COVID-19患者的研究发现，高达43.4%的患者出现肝损伤，主要表现为患者血样中丙氨酸氨基转移酶和（或）门冬氨酸氨基转移酶含量升高[9]。针对该情况结合前期研究，丁虹教授认为，COVID-19患者出现包括肝损伤在内症情恶化的主要因素之一是COVID-19促发的人体炎症瀑布，基于该构想丁虹教授提出将具有抑制炎症的甘草酸类药物应用于COVID-19的治疗[22]。该构想认为，新冠状病毒入侵人体后引起免疫系统大量释放多种免疫因子，免疫因子在对抗COVID-19的同时对人体多种器官组织产生免疫伤害，这种难以控制的伤害即炎症瀑布；根据以往经验依靠以激素为主的综合治疗并不是最理想方法，所以丁教授采用能够有效抑制肝炎的甘草酸二胺搭配维生素C和芦丁作为新的COVID-19治疗措施，该方案优势在于清除自由基、抑制炎症瀑布、保护肝脏；得益于有个例反馈该方案有较好临床效果，目前该方案已经在武汉中南医院开启正式临床试验[23]。

3 COVID-19患者围手术期治疗

3.1 COVID-19患者围手术期调整

在COVID-19疫情得到控制前，周太成等将疝和腹壁外科疾病依据其轻重缓急分为择期手术、限期手术、急诊手术。对于适合择期手术的患者，应当建议其待疫情结束后来医院就诊；对于适合限期手术的患者，应当适当处理稳定病情，待疫情结束或患者病情稳定后再行根治性治疗，例如肿瘤合并腹外疝气、切口疝的患者可以先行辅助性化疗，之后再行肿瘤根治术；对于使用手法等非手术方式治疗无效的急症性疝或腹部疾病，应当做好及时手术的准备。对于手术方式的选择，周太成认为，应该充分考虑麻醉及手术医生的暴露时间和面积。对于疝和腹壁外科门诊上出现发热或者疑似或确诊COVID-19的患者，如在转至定点医院之前需要急性手术，应该在有负压条件的手术室进行[24]。

3.2 围手术期肿瘤患者合并COVID-19的治疗

华中科技大学附属同济医院胸外科开展一项肿瘤患者感染2019-nCoV的病例研究。一位61岁因“咳嗽1周，加重伴咳痰2天”入院的男性患者，入院后胸部CT提示：“左上肺软组织团块影，未见明显磨玻璃样改变”，考虑诊断：左上肺肿瘤性病变（cT2bN0M0），在顺利完成左上肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术后（术中冰冻病理示：非小细胞肺癌）的三天内未有异常不适，术后第四天以及第六天体温分别升高至39.2℃、38.2℃，其中第五天体温降至正常，伴随乏力，咳少许黄脓痰，无呕吐腹泻等症状。血细胞分析：白细胞4.97×109/L，中性粒细胞百分比85.7%，淋巴细胞百分比10.3%，中性粒细胞4.26×109/L，淋巴细胞0.51×109/L。虽然患者无华南海鲜城相关暴露及发热人员接触史，但是发热后两次查胸部CT均支持：左肺术后改变；左余肺及右下肺感染。在增加使用更昔洛韦抗病毒和盐酸莫西沙星抗感染的基础上，患者体温虽稍下降，但处于37.8℃水平。随后进行的病毒核酸检测提示2019-nCoV阳性，而肺炎支原体IgM抗体和流感病毒A、B型以及其他常见流感病毒IgM抗体检测均为阴性。随即患者转院，在改为盐酸阿比多尔片抗病毒和静脉注射用人免疫球蛋白增强免疫等治疗后患者体征暂平稳。该病例提示患者术后3天的出现异常发热，患者虽诉无华南海鲜城相关人员及发热人员接触史，但是患者处于武汉疫区，又有实验室检查和影像检查支持肺炎诊断（高度怀疑病毒性肺炎），即便未拿到核酸检测报告前，仍然应该迅速做好医护以家属人员的隔离及防护工作，及早进行经验性抗病毒治疗，防止病情传染扩散[25]。

目前COVID-19治疗中，患者病情变化较快，可能出现急性呼吸窘迫综合征、血糖严重紊乱等，发展为重症COVID-19。糖皮质激素治疗病毒型肺炎干扰糖代谢、引起血糖紊乱，在抗击SARS已有研究证实[26-27]。罗伟等报道了一例重症COVID-19合并糖皮质激素诱导的糖尿病病案。患者为43岁的中年男性，有武汉居住史，患有乙肝及早期肝硬化1年史以及高血压2年的个人史。患者在出现发热、咽痛、头痛咳嗽自行服药未缓解的情况下入院，入院后呼吸困难加重，并持续高热，随机血糖9.76 mmol/L，影像胸部CT平扫提示双肺多发磨玻璃样渗出影增多。给予头孢呋辛，利巴韦林后呼吸困难和咳嗽等症状未缓解；结合咽拭子2019-nCoV核酸检查阳性、再次影像学检查（双肺渗出面积增加）和血气分析（PaO261 mmHg）等情况，专家组作出患者当前属于重症COVID-19的诊断。随后采用新的治疗方案，该方案包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦及胸腺法新、甲泼尼龙、免疫球蛋白、莫西沙星，停用头孢呋辛。但是新方案采用两天后患者呼吸困难加重，并出现多尿多饮，血糖高达23.8 mmol/L，治疗方案又再次微调，调整后的糖皮质激素用量为80 mg（较前之前用量增加一倍），此时患者常规胰岛素控制不佳，改为门冬胰岛素及甘精胰岛素后血糖控制亦不理想（血糖水平处于15～20 mmol/L）。值得关注的是，患者糖皮质激素用量增至80 mg并维持使用三天后，症情缓解，随后降低糖皮质激素的用量至40 mg、20 mg各维持使用3天后停用，后患者胸部CT提示病灶明显吸收，症情明显改善，而且随着糖皮质激素的用量降低患者血糖亦得到有效控制。患者呼吸困难缓解，可能与甲泼尼龙的用量增加后抗炎作用增强相关。因患者没有糖尿病病史，且其他因素导致血糖升高的可能性较低，故罗伟等认为糖皮质激素的使用是导致血糖升高的主要因素。本病例提示，在治疗COVID-19过程中，糖皮质激素的短期服用可能有利于肺部炎症控制，同时可能是引起血糖紊乱的潜在因素。由于血糖长期升高可能使患者气道分泌糖增高，不利于肺部感染的控制，故研究者认为，在重症COVID-19治疗中，应该严格控制糖皮质激素的使用时间和用量[28]。

4 中医药防治COVID-19

国家卫健委公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版）将COVID-19纳入中医“疫”病范畴，并提示感染“疫戾”之气是病因[20]。中医对疫病具有深入的认识，并具有丰富防治经验。《素问·刺法论》提到“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，即中医认为“疫”有较强的传染性，患者感染后症状有相似之处。吴又可在《瘟疫论》中提出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，即吴又可认为瘟疫的病因是一种特殊的异气，这种异气与外感六淫不同，并在该部著作中总结瘟疫在致病性、传染性、危重程度上比普通外感疾病更强。戴天章在《广瘟疫论》述温病和伤寒在辨证的异同，同时提出“时疫见证，纯表纯里者少，表里夹杂者多”，即瘟疫单纯表现为表证较少，为使用解表和里治疗瘟疫的治法指明方向[29]。

4.1 COVID-19病因病机

当前许多学者根据疫情发展变化，从不同角度提出对COVID-19病因病机的认识。戴敏等人对广州中山大学附属第三医院收治的五位COVID-19患者病情分析，认为COVID-19属于中医“湿毒疫”，而“湿”是关键发病因素。结合五位COVID-19患者症情动态变化和当地岭南较高的气温特点，研究人员认为，当地COVID-19病机更容易发生“湿从热化”和“湿随热化”。值得注意的是，五位患者初期均未有风寒征像，而且在病程中均出现消化功能异常的表现（呕恶、腹泻、腹胀、水样便），所以研究者认为“湿邪”体现于COVID-19的病因病机和病势[30]。杨华升等收集了北京地区27位COVID-19患者舌像等资料，经统计发现舌象中有表现为舌红和舌暗红的患者比例分别为55.56%、33.33%；而所有患者均有苔腻现象，其中表现黄腻苔的比例高达62.96%；经研究人员进一步辨证后发现，疫毒袭肺证患者占比达55.56%（热重于湿）；而湿毒郁肺证患者占比不足50%，共有12例。故研究人员认为北京地区的COVID-19患者病性以“湿热证”为主，且热重于湿[31]。上述两项研究均支持“湿”毒在COVID-19发病中的关键作用。

唐德志等认为，COVID-19在老年人当中发病率偏高与老年人常有“肾精亏虚”的生理特点密切相关，主张从“邪伏少阴”或“肺肾相生”的角度理解COVID-19，即疫戾或温病，湿寒之邪或者阳邪皆易导致伤肾，进而导致肾精亏虚。此外，研究人员在曾经对涵盖多个省市的1059例普通人群样本调查，通过分析样本血的B细胞以及T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+细胞的比例和TGF-β1分子浓度，发现与40岁以下成年人相比，60岁以上老年人更容易处在免疫功能低下状态，这与老年人“肾精亏虚”特点吻合，所以研究人员建议通过调节“肾精”防治老年人COVID-19[32]。姜良铎教授在诊治四位COVID-19患者后结合多地疫情实际情况，提出应该通过“气不摄津”的角度认识COVID-19病机。COVID-19耗损肺脾之气，肺脾气虚则上焦“肺中阴液化为痰湿”，肺脾气虚则“水液外渗，肺中如大水泛滥，势不可挡”，同时肺实变这一病理变化也是COVID-19患者出现呼吸困难和全身症情恶化的关键[33]。

4.2 COVID-19治疗经验和建议

范伏元教授、金朝晖教授等对湖南地区50余例COVID-19患者的中医药诊治方法和经验进行总结：该50余例患者具有到武汉生活、学习或者出差的个人史，大部分患者具有发热、乏力、干咳等症状，其中干咳症状比较典型，结合发病时节和武汉的地域气候特征，专家认为COVID-19发病易伤肺阳，其病变本质是“湿毒夹燥”，特点为“燥湿相兼”；患者的症状主要为发热、乏力且热势不高，部分患者有腹泻，故认为“湿毒”是该病的病理基础，病变内伤肺、脾，外部症候以“肺燥脾湿”为主。辨证分型及治疗上，主张分为四期：初期、中期、极期和恢复期。初期以羌活胜湿汤、达原饮等方药祛除表证，解除“湿毒郁肺燥伤肺阴”；中期以宣白承气汤、麻杏石甘汤等方药抑制“疫毒陷肺”；极期（危重症）用四逆加人参汤、生脉散、安宫牛黄丸等方药阻止“疫毒壅肺，内闭外脱”；恢复期选清暑益气汤、生脉散、竹叶石膏汤等方药祛除余邪，恢复正气。对于COVID-19的防护，该研究强调维护正气，尤其侧重顾护脾胃，兼以润燥养阴”[34]。

姜良铎教授防治COVID-19的用药思想体现在因人而异，主张分期辨证施治，并且将服药群体分为以下五类型：易感、轻症、普通、重症和极危。针对易感人群提倡采用“生黄芪9 g，北沙参9 g，知母9 g，连翘12 g，苍术9 g，桔梗6 g，水煎服，每日1剂，或两日1剂，连用6 d”方剂，主要体现补肺气、宣热邪的思想；针对COVID-19轻症患者，宜选中成药，“偏热者选用金花清感颗粒或连花清瘟胶囊”“偏湿者选用藿香正气胶囊”，针对虚证之气阴两虚的轻症患者可选择生脉饮，而偏实者可选择防风通圣丸或连翘败毒丸；对于普通型COVID-19患者，姜老主张使用“炙麻黄6 g，杏仁9 g，薏苡仁30 g，甘草10 g，苍术15 g，桔梗6 g，黄芪20 g，麦冬15 g，五味子6 g，北沙参30 g，知母10 g，玄参10 g。”以“宣肺达表、祛湿清热”；当患者发展至重症时，可用“麻杏苡甘汤宣肺、麻杏石甘汤、平胃散、黄芩滑石汤加减”，即逆转正虚邪陷；若临床上患者病情危急，则急予“炙麻黄9 g，杏仁9 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，知母10 g，厚朴15 g，生石膏60 g，红参30 g，西洋参30 g，山萸肉30 g，赤芍20 g，牡丹皮15 g，郁金10 g，萆薢15 g，蚕沙10 g，猪苓30 g”，同时可搭配凉开三宝如安宫牛黄丸等，为益气固脱、开窍醒神挽救危情[35]。

项琼等认为，COVID-19主要发生在风寒盛行又湿气绵长的武汉及周边地区，结合该病发病潜伏期较长，病程漫延又有较强的传染性等的病变特点，首次提出“湿毒疫”概念。在认为COVID-19与SARS的病因均属于疫戾之气的前提下，研究者侧重“宣肺利湿、芳香化浊”治疗COVID-19。针对阴虚精亏体质易感人群的防治，总结多年温病学研究和临床经验，提倡服用“强身扶正方（黄芪、枸杞子、党参、当归、熟地、女贞子、炒白术、茯苓各10 g）”[36]。

4.3 COVID-19治疗新药物和措施

孙国祥等在大量查阅中医药防治瘟疫史，结合“以毒攻毒”的用药理念，提出将毒性中药砒霜运用到治疗COVID-19临床救治中。早在260年前张宗法在《三农纪》中就留有砒霜治疗瘟疫的记载，砒霜卡耳法应用亦颇有历史，并且20多年前中国曾用砒霜治疗猪瘟，故研究人员认为亚砷酸具有杀死多种恶性病毒的作用。研究者认为，上述砒霜运用于人类与动物瘟疫的治疗史，为砒霜（以亚砷酸氯化钠注射液的形式）治疗COVID-19提供了一定的依据。此外，研究者在前期研究基础上，提出在临床医师可以在严格谨慎态度下，根据具体病情，考虑亚砷酸氯化钠注射液治疗剂量不超过0.16 mg/(kg·d），用药时间1至6周。该研究尚未进行严格的临床试验，亚砷酸氯化钠注射液治疗COVID-19的效果及安全剂量以及毒副作用有待进一步基础和临床研究证实[37]。

张晋国等回顾了中药香囊被用于在我国抗击疫病的历史经验，结合中药香囊可能通过提升流感患者血清中IgA、IgG水平防治流感，倡导使用顾植山教授建议的辟瘟囊预防COVID-19。辟瘟囊来源于清代吴尚先所著的《理瀹骈文》，由羌活、大黄、吴茱萸、柴胡、苍术、细辛组成，该方药芳香化湿行气避秽，能解六经之邪或可在防治COVID-19中发挥作用[38]。

4.4 部分地区COVID-19病症和治疗特点

目前，中医对COVID-19发病和治疗各地区有着不同的认识和总结，本文根据气候和地域位置主要划分为南部区域和北部区域（黄河或长江以北为北部区域，黄河或长江以南为南部区域）。北京、天津、河南、甘肃划为北部区域，湖南、湖北、上海、南京广东划为南部区域。北京三面环山，暖温带半湿润大陆性季风气候，冬季寒冷干燥，此次COVID-19发病多以“湿热证”为主，且“热重于湿”，舌象均可见苔腻[31]。天津临海，地处海河五大支流汇合处，此次发病以纳呆、腹泻、低热为最常见中医症状，苔腻为最常见舌象[39]。河南地势西高东低，冬季多寒冷，雨雪相对较少，今冬雨雪相对较多，以“湿邪疫毒”论治，病程可分为初期、进展期、危重期、恢复期四个阶段，以藿朴夏苓汤、荆防败毒散、银翘散、宣白承气汤等予之[40]。甘肃省西南-东北走向，地形狭长，以山地型高原为主，地貌复杂，地势自西南向东北倾斜，气候类型多样，故而病例自西南向东北呈阶梯状分布，轻症为主，危重较少，主张三焦辨证，立足肺脾，祛湿为先，方以藿朴夏苓汤、三仁汤、麻杏薏甘汤等[41]。

湖南、湖北为长江流域，湖泊众多，冬季寒冷潮湿，结合地域及时令，此地区COVID-19发病以“湿毒夹燥”为主，特点为“燥湿相兼”，病变内伤肺脾，证候以“肺燥脾湿”为主，倡宣肺利湿[34,36]。上海临海，长江入海口，今冬雨水甚于往年，湿邪较重，COVID-19发病属中医“湿瘟”范畴，早期“湿毒郁肺”，予以藿朴夏苓汤、栀子豉汤；若其后热甚，发展为“邪犯膜原”，以达原饮、宣白承气汤予之[42]。南京毗邻上海，湿气较盛，发病初期多为“湿困肺卫”，以咳嗽、发热、乏力为主症，腻苔多见[43]。广东地处岭南，气候潮湿，气温较高，易发“湿毒疫”。以“湿”为重，易“湿从热化”和“湿随热化”，常以腹泻、呕恶、水样便起病，病程分为早期、中期、极期、恢复期，早期多以小柴胡汤、藿朴夏苓汤为主方，热甚可用麻杏石甘汤合达原饮加减治疗[30,44,45]。

结合各方各论，目前中医对COVID-19的认识有许多共性：病位在“肺”，病机以“湿”为主，病程可分为初期、中期、重症期和恢复期，证候随病程深入演变各异；针对COVID-19的治疗，应该分期随证辨治，同时COVID-19发病并非单纯热毒或虚证，故慎用清热解毒及补益方药；随证可选方：达原饮、藿朴夏苓汤、麻杏石甘汤、宣白承气汤等[46-48]。

5 讨论与总结

现代医学着重于病源结构认知和治疗标准化。在结构方面，现代医学通过分子生物学和病理学，筛选并明确定COVID-19的病因是患者感染具有传染性的2019-nCoV。根据基因测序和核酸检测从分子层面揭示2019-nCoV与SARA病毒、其他常见流感病毒在核苷酸序列、编码蛋白种类和结构的异同，为搜寻2019-nCoV的最初感染源和中间宿主提供证据。同时，依据前期流行病学调查，为COVID-19疑似患者隔离和观察时间提供依据，指导一线人员和群众的防控措施和防控用品使用，节约医药资源，发挥资源配制最大化。此外，已经开展的研究阐释患病人员的基础身体状况和发病关系，指导人们改善生活方式。在临床前期研究中，诊断标准的不断调整也显示了现代医学灵活性和准确性。COVID-19发病短，抗击疫情的形势较为严峻，临床重症治疗的研究较少见刊。据相关报道，已经有COVID-19患者遗体解剖和病理实验的开展，相关研究结果值得关注。

中医药曾在SARS防治中贡献突出，本次抗击COVID-19中医药积极介入整个防治流程。中医药在抗击瘟疫中优势明显，如耐药率低、毒副作用小（比如SARS防治中，中医药的干预有效降低了激素冲击治疗引起的股骨头坏死、肺纤维化等）。当前多个地区和医疗机构积极开展中医药治疗COVID-19,其治疗有效率得到提升，病死率降低，比如方舱医院。这需要后续严谨的研究支持，但中医药客观、明显的疗效提升社会各界战胜COVID-19的信心。目前的防控工作中，现代医学和传统医学共存共融并肩抗击COVID-19。中医药领域对COVID-19的认识未有完全统一，但是在COVID-19的病因病机、病性、病机转化、治疗上有许多一致的认识，这种一致性是中医治病整体观思想的体现。此外，对COVID-19预防和预后，中医预防侧重避邪气，增强正气。恢复阶段，重视补益气阴和顾护脾胃，增强后天之资。

需要指出的是，当前已发表文献研究，其病例多为临床观察和回顾，缺少严谨的前瞻性基础和临床研究；目前报道提示已有标准化、多中心、随机对照、双盲相关试验开展。现代医学和中医药共同目标是预防新型冠状病毒传播，降低COVID-19发病率，增加治疗有效率，降低死亡率和缩短病程，减轻毒副反应。现代医学和中医药应该相互取长补短，高效融合于COVID-19防治工作。