疫毒为本，热重兼湿——广东地区新型冠状病毒肺炎临证救治探讨＊

余 锋，信梦雪，刘 南，洪永敦，陈镜合

（广州中医药大学第一附属医院 广东 510405）

2019年12月我国爆发了新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”），新冠肺炎发病隐匿，传播速度极快，并迅速蔓延。截止2020年3月3日，中国境内确诊病例80303例，其中广东累计确诊1350例，治愈1081例，死亡7例。在中国境外的70多个国家和地区中，新冠肺炎确诊病例已超过1万例[1]。本病迄今尚无特效治疗，亟待探索临床有效救治方案。现梳理经典文献，并结合我国在救治新冠肺炎临床中的体会，对广东地区新冠肺炎患者的临床特征及中医诊疗进行归纳总结，以期为中医诊治提供借鉴。

1 新冠肺炎中医病名、病因及病机特点分析

1.1 本病属热毒疫范畴，以疫毒为本

虽中医学无病毒性肺炎病名，但对疫的认识由来已久。《素问·刺法论篇》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”所谓“五疫”是指风疫、热疫、湿疫、寒疫和燥疫五种疫病，指出疫病有不同临床类型。北宋名医庞安时《伤寒总病论》“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”说明疫病流行程度强弱不一，有大有小。已明确新冠肺炎是由新型冠状病毒经呼吸道飞沫和密切接触传播，传播速度快，且容易产生变证，部分患者病情可迅速进展为喘证、厥脱，这些特征与“毒”的特性高度相似。目前，将新冠肺炎归属于中医学“疫毒”范畴已达成共识[2-3]。但中医学所指的的“毒”，涵盖的范围较广，如发病之因、病机、病证以及药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性等。就人体而言，毒邪可分为外来毒邪和内生毒邪两类。外来之毒即戾气，存在于自然界中且具有致病能力，这和目前认识的各种病原微生物有类似之处。外来之毒是疫病发病的关键因素，在一定程度上决定疾病的特异性。但应注意戾气具有地方性、季节性、社会性，在不同地域和气候、社会条件下其致病能力和表现形式可有所差别[4]。中医治病强调三因制宜，根据患者病情及当地气候特点、患病人群的体质等进行辨证论治。在最新版的新冠肺炎诊疗方案中，特地强调了三因制宜[3]。自疫情爆发以来，本研究收集确诊患者四诊资料，结合随访及相关广东省新冠肺炎中医证候文献报道，发现广东地区新冠肺炎患者多有口干口苦，舌红苔黄腻，小便黄赤，脉滑数等热象表现，故将本病归属于热毒疫的范畴，且疫毒是决定是否发病的核心病因[5]。

1.2 热重兼湿，虚、瘀征象不明显

本病归属热毒疫范畴，同时热、湿夹杂其中，热重兼湿，主要是由广东地区地域环境、季节气候和患者临床特点诸多因素所决定的。广东位于中国南方，地处热带、亚热带地区，纬度较低，又有南岭山脉的屏障作用，形成了岭南独特的地理环境和自然气候条件。元代释继洪著《岭南卫生方》指出“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳懊之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛。”“春夏雨淫，一岁之间，蒸湿过半，三伏之内，反不甚热、盛夏连雨。”但岭南与江浙的地理、气候也不尽相同，因此疫病发病特征也各异。诚如杨鹤龄所说：“粤有之与江浙，气候地土又复不同。”清代何梦瑶《医碥》“温热蒸而为湿”。故“系湿于长夏，六气皆为之”。又道：“湿极于夏，燥始于秋，故系湿于长夏，系燥于秋，一以终言，一以始言，乃互文以见意，非谓春无湿而冬无燥也。”阐述了岭南气候多湿热而季节长的特点。现代岭南名医刘赤选在所著《温病学讲义》中明确指出，“东南濒海之区，土地低洼，雨露时降，一至春夏二令，赤帝司权，热力蒸动水湿，其潮气上腾，则空气中常含多量之水蒸气，人在其间，吸入为病，即成湿热，湿温。”阐明岭南四季气候划分不明显，以湿热致病多见，与时令无明显相关，温病以湿热证为多，并以湿热化浊，蕴成热毒的病机为主[6]。虽然此次新冠肺炎在冬春之际发病，但广东气候常年湿热。有研究表明现代广东的气候与前几世纪的气候相比是偏湿而不是偏干[7]。广东省近年1-2月的平均气温为14℃左右，全省平均日照时数约205小时[8]。广东独特的地域环境及气候特征，加之现代饮食结构的改变，使得湿热体质形成增多，居民体质较多为湿热脾虚[4]。故疫疬之气入岭南多夹湿热之邪，同时此疫病流行期间可见部分患者发病隐匿，潜伏期长，表现为低热或不发热，也提示疫戾之气挟湿的特点。诚如朱丹溪所述“东南地土卑弱，湿热相火为病甚多……六气之中，湿热为病，十居八九”。然而，就广东目前确诊病例而言，部分为输入性，实证居多而虚证、血瘀征象较少，湿热证候明显且热重于湿，轻型和普通型临床最为常见，重症和危重症较少。

1.3 五脏相关，尤重肺脾

目前，对于本病诊治存在伤寒六经辨证、温病卫气营血分期治疗等观点，但六经辨证及卫气营血辨证实质上仍以脏腑为基础[9-10]。中医的辨证论治,实际上是综合四诊资料，详查疾病病机、病位、病性及顺逆，审证施治。新冠肺炎病邪从口鼻而入，肺为娇脏，为五脏六腑之盖，开窍于鼻，外感戾气毒邪自口鼻而入，首先犯肺，正邪交争，肺失宣肃而见发热、乏力、干咳以及鼻塞流涕等。一方面，肺失宣肃，运化失职，子病及母，中焦脾胃亦受累及，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾虚不运，水湿不化，聚为痰饮，出现咳痰黄稠量多表现。另一方面，脾喜燥恶湿，湿热蕴蒸阻碍中焦升清降浊，则见腹泻腹胀、小便黄赤而少及纳差等。疾病初期肺脾二脏临床症状表现突出，这与《医碥·中湿》“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠疏汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦，病多上脘郁闷”所描述的症状高度吻合。此时，如失治误治，未及时阻断病情进展，则病邪入营动血，邪热鸱张，消灼津液，心火内炽则见神志不宁，烦躁谵妄，心悸胸闷。热极生风，血热妄行则见吐血衄血。在此期正盛邪亦盛阶段，如未得当及时正确施治，则病邪损及元阴元阳，肾阳虚衰，阳气暴脱，进而出现阴竭阳脱表现如高热烦躁，汗出如油，脉微欲绝等。本病累及五脏，初期以肺脾为主，火热炽盛伤及肝、心为中期，后期及肾，为疾病进展终末阶段，具体病情演变见下图1。

2 临床辨证论治要点

2.1 以现代中医思维为指导，中西医有机结合

图1 新冠肺炎五脏相关病势传变模式图

中医药在新冠肺炎中的重要作用已得到公认，但是如何发挥中西医各自的优势，取长补短，实现中西医有机结合进而取得最大临床疗效值得思考。国家名老中医、广州中医药大学第一附属医院急诊中心学术带头人陈镜合教授，在国内率先提出“现代中医”概念，指出现代中医是以中医理论为指导的中西医结合、掌握现代科学技术的中西医结合；用中西医两法诊断，中西医结合而以以中医治疗为主(注意“为主”并不代表不用西药、现代方法)，力争真正在治疗上中西医结合，而不是中西医混合[11]。具体到新冠肺炎的救治，西医学在疾病的诊断、器官支持以及特异性抗病毒等方面具有独特优势，如气管插管呼吸机辅助通气、体外膜肺氧合改善呼吸循环，血液透析肾替代治疗稳定内环境及合并细菌感染时针对性的抗炎治疗。而特异性的抗菌、抗病毒并不是中医的优势，中医的优势在于整体调节和辨证论治，三因制宜（因人、因时、因地）而施治，在于改善临床症状，提高患者生活质量。临证应积极结合生化、胸部CT及病毒核酸检测等尽早确诊，然后详查顺逆，四诊合参对患者进行危险分层。轻型和普通型患者可予以中医药治疗为主，解毒透邪兼以清热化湿，重型及危重型患者应积极在器官支持的前提下探索以中成药注射液或中药汤剂鼻饲以温肾健脾，回阳就逆。具体的救治流程见图2。

2.2 重视截断疗法及解毒透邪、清热化湿法的运用

本病基本病机为疫毒内侵，外感湿热，湿热疫毒夹杂，进而热毒炽盛迫血妄行，耗气伤阴进而阴竭阳脱。感受疫毒是决定机体发病的决定因素，因此治疗的关键是尽早阻断病原体所引起的病理过程，在病情初期湿热蕴肺，脾胃升降失调阶段予以解毒透邪，截断病势。此次引起传染流行的新冠病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上[3]。本研究组既往在SARS治疗中曾取得三零战绩（零医护感染、零死亡、零患者转院），运用中医药治疗SARS疗效确切。其中关键的一点就是前移救治关口，在治疗用药方面权衡利弊，确立了早期应用清解法的基本方案。以银翘解毒方及清解汤及早阻断病原体所导致的全身炎症反应及不可逆的器官衰竭，阻止疾病传变及肺功能进一步恶化[12]。在随后的2014年广州登革热流行时，本研究组运用清热解毒祛湿法联合常规治疗的临床疗效优于单纯西医治疗，能改善临床症状且安全性高[13]。新冠肺炎核心病机虽以疫毒为主，但热、湿征象与SARS及登革热有一定共同之处，必须予以解毒透邪辅以清热化湿方能防止病情恶化。银翘解毒方、清解汤及甘露消毒丹等均可临床加减使用。

2.3 中药汤剂联合中成药口服、大剂量中药注射静滴等多途径给药综合治疗

新冠肺炎起病隐匿，早期临床症状缺乏特异性，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难或低氧血症及器官功能衰竭，病死率高。新冠肺炎患者尸解报告表明，本病靶点主要在肺，炎症反应以导致深部气道和肺泡损伤为特征，这就需要临床用药必须重拳出击，多途径解毒透邪才能截断病势，使邪热迅速内清外解[14]。既往在SARS的临床救治中，本研究组在银翘清解方汤剂口服基础上联合大剂量中成药针剂静脉滴注（鱼腥草注射液100 ml静滴，一天2次，清开灵注射液40 ml加入葡萄糖液中静滴，每天一次）及成药口服（小柴胡片，每次三片，每日三次），并在严格掌握抗生素及抗病毒药物的使用指征前提下辅以相应治疗，多途径用药，结果救治70例SARS患者均全部治愈出院，与单纯西医治疗组比较具有疗程短、症状缓解快、退热时间短的特点。出院半年后，随访患者生存质量基本良好，这说明中医药治疗有助于提高和改善患者生存质量，远期疗效也是肯定的[15-16]。我们根据最新新冠肺炎诊疗方案观察大剂量痰热清注射液（痰热清40 ml加入生理盐水或葡萄糖液中静滴，一日两次）治疗新冠肺炎疗效肯定，且无明显副作用，值得进一步深入研究。

图2 现代中医思维指导下的新冠肺炎救治流程图

2.4 一患一方，精准施治

辨证论治是中医特色，针对新冠患者是专病专方还是一患一方？徐灵胎曾指出“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求病之所由生，原其所由生，又当辨其生之因各不同，而病症所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一病必有主药。”中医向来重视辨病与方药的对应关系，但辨证与专方并行不悖，当代名老中医岳美中认为，中医治疗必须辨证论治与专方专药相结合，对于确实有效的专方必须引起高度的重视。专病专方是辨证论治的升华，专病专方与辨证论治实际上是辨病与辨证的关系。因此，应专病专方与辨证施治相结合，根据具体病情灵活运用，使双方特长都得到充分发挥，起到相辅相成的作用[17]。在新冠肺炎的治疗过程中，应遵循“辨病—辨证—辨体”的诊疗模式，从新冠肺炎的基本病机出发，结合每位患者的体质、发病地域及节气，明辨寒热虚实的轻重，一患一方，根据患者服药反应动态调整处方用药，以期各种诊疗方法相互结合补充，提高临床治疗的精准性和有效性。

2.5 贯彻治未病思想，既病防变

针对新冠肺炎，治未病主要是要做到以下两点：一是防病于先，积极按照国家卫健委的指引，避免呼吸道飞沫和密切接触传播；二是既病防变，临床诊疗应有应有动态观。本病轻型和普通型随时会有向重症转化的潜在风险，因此应及早干预,结合望闻问切四诊及相关实验室检查，严密观察患者病情，防其由浅入深,或发生脏腑之间的传变。对于出现高热烦躁、咳嗽气促、鼻翼煽动症状者应及时中西医结合解毒平喘，清热化湿，防止出现神昏、汗出肢冷、脉沉细欲绝等厥脱危候。

2.6 药膳食疗相结合，注重患者生活起居及心理调摄

中医治病历来重视患者日常饮食调护，临床可根据患者体质选用冬瓜薏米粥、绿豆竹叶粥及百合地黄鸡子黄汤等。在当前社会—心理—生物医学模式下，临床诊治患者不仅要考虑到患病的躯体，更要兼顾社会、心理、情绪等因素对人体健康的影响，不仅要医病，也要医心；不仅治病，更应治人。身处隔离的环境，面对无特效治疗的疾病，患者难免出现焦虑、沮丧等心理反应，临床医生应重视对患者进行心理疏导,使患者保持愉快的心情，增强胜疾病的信心。《灵枢·师传》曰“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，与之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”其中的“告”“语”“开”“导”即劝慰开导。医患、护患的有效沟通对于促患者康复至关重要。在患者日常起居中，也可选用健身气功八段锦疏通经络、调理气血、强身健体。

3 小结

虽然目前已陆续出版了全国及各地的新冠肺炎诊疗方案，但本病迄今仍缺乏特效治疗。近期陆续发现一些患者无症状但核酸检测阳性，甚至有极少数出院患者复检核酸阳性的现象，这些均对全世界公共卫生构成极大挑战。积极探索本病有效治疗措施，及早实施医疗干预，尽量减少轻症转为重症，降低死亡率，是打好此次抗疫保卫战的关键。当前的救治实践显示，中医药早期介入、中西医结合治疗，是提高治愈率、降低病亡率的一个重要方法。在传中医学发展的历程中，病因认识学上的每一次发展和创新，都会带来治疗方法学的改变和相应疾病防治效果的进步，如伤寒六经传变、疫病论便是例证。而现代医学突飞猛进的发展和中医药学研究的深入，将为研究者认识新冠肺炎提供良好的发展机遇。结合目前研究进展及广东省独特地域位置、气候特点和饮食特点等，本研究组提出广东地区新冠肺炎属热毒疫范畴，以疫毒为本，同时热、湿夹杂其中，热重兼湿。临床应树立整体观，以现代中医思维为指导。综合运用中医、西医两套手段，集二者之所长，取长补短，重视解毒透邪、化湿健脾治法的运用，多途径使用中药,集抑抗病毒、抗菌抗炎、解毒化湿、化痰止咳等作用为一体，最终起到快速有效截断病情作用。