肺炎究竟有几副“面孔”

江平 宋新苗

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等导致。其中，病原微生物主要包括细菌、病毒、真菌、支原体和衣原体等。

最常见：细菌性肺炎

● 多为肺炎链球菌所致

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，冬季与初春多见，常合并呼吸道病毒感染。最常见的致病菌是肺炎链球菌。肺炎链球菌是寄居在人体口腔及鼻咽部的一种正常菌群，当机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌可入侵人体而致病。

抗生素出现前，细菌性肺炎对人类的健康威胁极大，抗生素的出现及应用曾一度使细菌性肺炎的病死率明显下降。但近年来，细菌性肺炎的病死率并没有降低，甚至有所上升，可能与人口老龄化、患者伴有基础疾病和免疫功能低下有关，也与病原体变异、新病原体出现、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加等原因有关。

● 体温高、病程长

细菌性肺炎患者发病前，常有受凉、疲劳、感冒等病史。主要症状有高热、寒战、咳嗽、咯痰、全身肌肉酸痛等，体温可达39～40℃，自然病程为1～2周。实验室检查患者血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍增高。痰涂片及痰培养可有革兰阳性球菌或阴性杆菌。X线或胸部CT等影像学检查提示，病变早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊，随着病情进展，表现为大片炎症浸润或实变影。

延伸阅读：从痰液颜色慧眼识“菌”

痰液的颜色往往可提示感染的细菌。比如：铁锈色痰多为肺炎链球菌感染，砖红色胶冻状痰多为肺炎克雷白杆菌感染，蓝绿色痰多为铜绿假单胞菌感染，脓臭痰可能合并厌氧菌感染，等等。

● 应尽早使用抗感染药

一旦确诊为细菌性肺炎，抗感染药物应尽早使用。轻症患者可口服抗菌药治疗。病情较重的患者须根据痰液细菌培养及药敏结果、有无并发症等情况，合理选择药物种类、剂量及给药途径。

发展快：病毒性肺炎

● 在公共卫生事件中频频“现身”

病毒性肺炎是由病毒感染所致，多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。一般而言，病毒侵袭人体后，患者多以急性上呼吸道感染为主，流行性感冒病毒较常见，还有副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。近年来，如SARS冠状病毒、HIN1和H7N9甲型流感病毒、中东呼吸综合征冠状病毒，以及导致此次新冠肺炎疫情的新型冠状病毒等，给世界各国的卫生防疫系统带来严峻挑战。

免疫功能较弱者易罹患病毒性肺炎，婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者患病后，病情较重。

● 起病急、全身症状明显

病毒性肺炎一般起病较急，有发热、头痛、全身肌肉酸痛、倦怠等全身症状，也会出现咳嗽、咯少量白色黏痰、咽痛等症状，重症患者可表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至休克。

病毒性肺炎患者的白细胞计数一般为正常（可稍高或偏低）;呼吸道标本可用于检测病毒类型。病毒性肺炎通常可见磨玻璃阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，病情严重者双肺可见弥漫性结节性浸润影，甚至“白肺”样改变。

● 对症治疗为主

病毒性肺炎大多传染性较强，需对疑似病例和确诊病例进行隔离治疗。轻症者宜休息，多饮水，补充足量的维生素和蛋白质，以对症治疗为主，必要时使用抗病毒药。重症患者可能出现低氧血症、呼吸衰竭等，需进行呼吸机辅助通气、营养支持、免疫调节、防治多器官功能衰竭等综合治疗。值得注意的是，不少人认为病毒感染无“特效药”，从而对病毒性肺炎听之任之。这种做法不可取。大多病毒性肺炎患者病情进展快，较易发展成重症肺炎，甚至死亡，因此患者应在疾病初期积极治疗，以免酿成大错。

儿童居多：支原体肺炎

● 潜伏期长，可小范围“流行”

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，潜伏期为2～3周，以儿童及青年人居多。主要通过呼吸道传播，可引起散发呼吸道感染或小范围“流行”。

● 血清支原体抗体常呈阳性

支原体肺炎起病缓慢，患者可有咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛等症状，咳嗽多为刺激性呛咳，咯少量黏痰，发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽等症状。

患者白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞升高为主。起病2周后，约2/3患者的血清支原体抗体呈阳性。影像学检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。

● 治疗首选大环内酯类抗生素

早期使用适当抗生素可减轻症状、缩短病程。大环内酯类抗生素为首选，对大环内酯类抗生素不敏感者可选用喹诺酮类。

最“狡猾”：肺真菌病

● 近年有增多趨势

真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，被易感人群吸入肺部后，可引起肺真菌病。有些真菌为寄生菌，当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位的真菌也可经淋巴或血液到肺部，导致继发性肺真菌病。近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，肺真菌病有增多的趋势。

● 无特异性表现，需综合诊断

肺真菌病患者的病理改变有过敏、化脓性炎症或形成慢性肉芽肿。由于肺真菌病的临床表现无特异性，诊断时需综合多种检查结果，其中，病理学诊断是诊断肺真菌病的“金标准”。

● 治疗药物少、恢复周期长

治疗肺真菌病，须选择敏感的抗真菌药物。相较于细菌或病毒性肺炎，可供选择的抗真菌药物种类较少，治疗周期长，疗效也有较大差异。

专家提醒：当然，肺炎的“面孔”远不止这几副，还有放射性肺炎、肺吸虫病等。肺炎的不同“面孔”会造成不同后果，需要引起重视。大家应树立科学防治肺炎的观念，不可盲目乐观，也不必过分恐惧，应积极寻求专业医生的帮助。