家庭医生签约个体化管理老年2型糖尿病患者的应用效果

田义娟

2型糖尿病是临床多发且常见病，中老年人为高发人群。因年龄因素影响，老年人对疾病重视性差，加之存在一些不良生活习惯，血糖自我控制能力低下，因此加强护理干预配合非常重要。相关研究指出实行家庭医生签约,可以有效改善社区老年糖尿病患者的血糖控制水平，提高患者生活质量[1]。本文选取210例老年2型糖尿病患者，分组对照研究开展家庭医生签约服务对老年2型糖尿病患者个体化管理的影响，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至6月于本社区卫生服务中心接受治疗的210例老年2型糖尿病患者，按照是否接受家庭医生签约服务分为签约组和未签约组，各105例。未签约组，男性56例，女性49例；年龄60～74岁，平均年龄(65.4±6.7)岁；病程5～12年，平均病程(7.8±2.5)年。无并发症31例，合并有并发症74例：糖尿病肾病13例、视网膜病变31例、神经系统病变26例、心脑血管疾病41例、其他2例。签约组，男性53例，女性52例；年龄68～76岁，平均年龄(67.5±7.3)岁；病程4～13年，平均病程(7.6±2.8)年。无并发症26例，合并有并发症79例：糖尿病肾病14例、视网膜病变33例、神经系统病变24例、心脑血管疾病39例。两组一般临床资料比较，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：①符合中国2型糖尿病防治指南(2017年版)标准[2]；②无认知或者精神障碍、卒中、冠心病等心脑血管疾病并发症，同时患者具备良好的沟通、阅读能力；③本次研究患者均已知晓同意，自愿签署知情同意书；④本研究经医学伦理委员会批准。排除标准：①存在意识障碍患者，沟通障碍患者；②恶性肿瘤患者；③伴严重肝肾功能不全患者。

1.3 方法 未签约组给予常规社区化管理，并进行健康教育、饮食指导等。指导患者按照规定日期就诊，主动参与学习疾病知识宣传教育、饮食控制、自我血糖监测等健康指导。签约组实施家庭医生签约服务社区个体化管理：①建立签约患者个人信息档案：内容包括患者的个案教育评估表、了解患者的确诊时间、体格检查、各项生化指标、饮食、运动、用药等情况以此为依据，酌情调整患者进食量。②建立规范化个体化管理模式：制定药物治疗以及个人饮食、运动计划，一对一的健康教育和宣传指导，对签约的糖尿病患者制定血糖控制目标值，最终以患者能够获益、康复为目标。对于刚开始治疗的患者不仅需要重视目标值，同时需要对治疗中并发症的发生、发展等充分考虑。在为老年2型糖尿病患者治疗时，需要充分考虑心血管风险、病理学概况、血流动力学、生活质量、现有治疗方法、医疗条件及治疗费用等，最大限度降低并发症的发生率，促进患者的康复。③健康教育：介绍糖尿病有关口服药物的种类以及注射用胰岛素的作用及特点，并告知服药方法以及不良反应。指导患者严格遵医嘱服药，不能随意增减药量或更换药物品种，督促患者坚持、按时、按量服药，以保证血糖控制在合理范围。④心理干预：以一对一方式与患者进行交流，掌握其性格特征、心理变化，提供有针对性的心理教育，缓解其心理负担，同时了解患者对个体化管理的认识程度，并以不同方式疏导，加深个体化管理的认知度，提高个体化管理配合度。⑤合理饮食：严格控制膳食总热量，维持正常体重；避免食用胆固醇较高或者动物性脂肪食物，如动物肝、肾、肥肉、鳗鱼、脑、猪油、墨鱼、鱼子、蛋黄等；建议患者食用低胆固醇、低脂食物，如鸡肉、鱼肉、豆制品及蛋白等，严格限制酒、烟、含糖及蔗糖食物等；加入纤维素及碳水化合物摄入，尽量多食用维生素C丰富、清淡的水果及食物，并尽量食用茶油、麻油、豆油、玉米油等。⑥积极运动：鼓励患者进行适当的体育锻炼，根据患者体力活动、自身状况及心脏功能状况等制定相应的运动方式，并记录运动形式。告知患者养成健康的生活习惯，戒烟酒。对于患病及亚健康状态患者需要由临床医师与患者共同评估其危险因素，给予药物、心理及社会等综合治疗。⑦建立信息化平台：注册家庭医生微信号，邀请签约患者成为好友，定期推送疾病知识，方便患者随时翻阅疾病有关知识、各项活动动态，对其提出的问题及时回复，尽量做到线上线下互动。⑧电话随访：对签约家庭医生的患者进行每月不少于2次的电话随访，告知定期检查和血糖复查为依据，重新调整患者的饮食活动指导。

1.4 观察指标 观察比较两组持续干预6个月后糖尿病知识知晓率以及干预前后自我管理能力、血糖指标水平。①糖尿病知识知晓率：采用我社区卫生服务中心自行设计的问卷进行调查，问卷包括饮食、低血糖急救、胰岛素注射、血糖监测和并发症等5个方面，总分100分，80分及以上为知晓，60～79分为部分知晓，60分以下为不知晓，总知晓率=(知晓+部分知晓)/总例数×100%。②自我管理能力：采用2型糖尿病患者自我管理行为量表(DSCA)评价，量表共包含5个维度共41个条目，即饮食行为(13条)、运动行为(8条)、血糖监测(8条)、遵医嘱用药(6条)、低血糖处理(6条)。每个条目采用0～5级计分，分值越高代表自我管理能力越好。

2.结果

2.1 两组糖尿病知识知晓率比较 签约组糖尿病知识知晓率为97.14%，高于未签约组的82.86%，P<0.05，见表1。

表1 两组糖尿病知识知晓率比较[例(%)]

2.2 两组干预前后自我管理能力比较 干预前，两组DSCA量表各维度评分相近(P>0.05)；干预后两组DSCA量表各维度评分均高于干预前，且签约组DSCA量表各维度评分均高于未签约组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组干预前后FBG、2hPBG、HbA1c水平的比较 干预前两组FBG、2hPBG、HbA1c水平相近(P>0.05)，干预后两组FBG、2hPBG、HbA1c水平与干预前比较均降低，且签约组FBG、2hPBG、HbA1c水平均低于未签约组(P<0.05)，见表3。

3.讨论

随着近30年来临床关于血脂、血压、血糖等慢性疾病的管理方面的认识、指南等已经出现变迁，个体化治疗及管理已经成为老年2型糖尿病的治疗趋势[3]。暴饮暴食、吸烟喝酒等不良生活行为导致高血糖患病人数明显增加。我国的家庭医生签约服务还处于发展阶段[4],家庭医生签约服务模式是通过契约的形式为家庭成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理服务[5]。实施家庭医生签约服务，帮助患者答疑解难，可增强患者自我管理意识。个体化管理是指在治疗中将患者作为工作重心，充分考虑患者的病程、意愿、重要的并发症及预期寿命等，并将治疗费用、低血糖风险等考虑在内，进而为患者制定相应的控制目标，实现社区管理的有效性[6]。

表2 两组干预前后自我管理能力比较(分)

表3 两组FBG、2hPBG、HbA1c水平的比较

本文研究社区签约老年人具有如下特点：将管理健康、控制血糖作为首要目标；建立包含疾病所有信息的个体化网络；多角度地全面分析个体状态、变化特点等。本研究签约组糖尿病知识知晓率高于未签约组。通过评估患者病情，并采取多种方式向其介绍疾病、精准营养管理相关内容，有助于增强患者对疾病危害性的认识，提高糖尿病知识知晓率，从而树立积极乐观心理状态面对疾病，并配合个体化管理的实施，加上根据患者档案信息内容进行针对性饮食活动指导，详细介绍疾病相关知识，并耐心解答患者提出的疑问，有助于患者加深对疾病的了解，使其积极配合治疗。此外，签约组DSCA量表各维度评分均高于未签约组，签约组FBG、2hPBG、HbA1c水平均低于未签约组，说明家庭医生签约模式实施个体化管理方案通过社区医生、社区护士共同合作下向患者进行持续、系统的管理，能够准确掌握患者的血糖、饮食、运动等方面的变化，同时指导患者定期复查，可以进一步保证患者的理想血糖水平[7]。

综上所述，实施家庭医生签约服务对老年糖尿病患者进行社区个体化管理，能够明显提高老年糖尿病患者自我管理能力及糖尿病知识知晓率，改善血糖指标，值得临床推广应用。