加速康复外科理念下腹腔镜远端胃癌根治术不放置腹腔引流管的临床研究

洪 亮，史良会，吴泽晖，刘 刚

(皖南医学院第一附属医院胃肠外科，安徽 芜湖，241000)

肿瘤流行病学的最新研究表明，包括我国在内的东亚地区是胃癌的高发区域，男性患者较多，男性胃癌的新发病人数仅次于肺癌，排名第二，死亡人数仅次于肺癌、肝癌，排名第三[1]；疾病负担重。外科手术依然是治疗胃癌最有效的手段。随着腹腔镜技术的快速发展及加速康复外科理念的提出，外科医生在提高手术技巧的同时愈加关注患者围手术期体验，而胃癌患者术后体内通常预防性置入鼻胃管、腹腔引流管及导尿管，上述管道会对机体产生疼痛刺激、限制患者活动,可能影响术后恢复。因此“无管化”技术应运而生，国内在腹腔镜结直肠癌手术[2]、达芬奇机器人纵隔肿瘤切除术[3]等术后不再放置“三管”的“完全无管化”手术让人印象深刻，但腹部手术是否需要预防性放置腹腔引流尚缺乏循证医学证据，一直存有争议。本研究旨在以患者为中心，贯彻加速康复外科理念，通过比较腹腔镜远端胃癌根治术后腹腔引流组与无腹腔引流组患者的手术效果、术后早期并发症，以探讨无腹腔引流的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年6月至2019年6月皖南医学院第一附属医院胃肠外科收治的92例胃窦恶性肿瘤患者，排除15例，最终纳入77例符合条件的患者。纳入标准：(1)经胃镜病理确诊为胃窦恶性肿瘤；(2)手术指征明确，均采取腹腔镜远端胃癌D2根治术+Roux-en-Y消化道重建术；(3)18～85岁；(4)告知患者研究目的后取得患者同意。排除标准：(1)术前结合实验室、影像学检查及术中腹腔镜下所见，考虑肿瘤远处转移；(2)合并其他严重并发症，并根据美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)手术风险性分级Ⅲ级及以上；(3)术前营养状况差，NRS2002营养风险筛查表中的营养状态受损评分结果3分及以上；(4)术中损伤或联合切除胰腺、脾脏等其他脏器；(5)中转开腹。本临床研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 分组方法 将纳入的77例患者分为引流组(n=40)与无管组(n=37)，引流组术后留置鼻胃管、肠内营养管、腹腔引流管及导尿管；无管组术后不放置腹腔引流管，留置鼻胃管、肠内营养管及导尿管。手术均由同一位经验丰富(腹腔镜胃切除手术例数超过1 000例)的术者完成，并参与指导患者术后康复工作。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前处理 两组患者均进行术前宣教，缓解患者术前紧张心理；术前6～8 h禁食、禁饮，并予以肠道准备；术前2 h口服500 mL 10%葡萄糖溶液；术前30 min预防性输注抗生素。

1.3.2 术中处理 两组患者均行静脉复合麻醉，采用喉罩维持呼吸循环；两组均行腹腔镜远端胃癌D2根治术+Roux-en-Y消化道重建术，关腹前仔细止血、冲洗腹腔、吸净腹腔残留组织及液体，确认吻合口血运、张力正常。引流组常规置入鼻胃管、肠内营养管、腹腔引流管及导尿管，无管组仅留置肠内营养管。

1.3.3 术后处理 密切监测两组患者生命体征变化，动态复查血常规、血生化等实验室指标，注意术后补液、能量摄入、预防性使用抗生素，根据临床表现及腹部体征，按需行床旁腹部B超、急诊腹部CT等检查，术后出现并发症时对症治疗，术后镇痛统一使用NSAIDs类镇痛抗炎药氟比洛芬酯。引流组患者术后通气后拔除鼻胃管，腹腔引流量持续少于30 mL/d时拔除腹腔引流管，出现尿意行膀胱锻炼后及时拔除尿管。两组患者均于术后第3天开始予以肠内营养支持。

1.4 观察指标

1.4.1 术前基线数据 两组患者年龄、性别构成、体重指数(body mass index，BMI)、ASA分级、NRS2002评分(营养状态受损评分)、术前临床分期。

1.4.2 手术效果指标 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清除数量、术后VAS评分、术后镇痛药(氟比洛芬酯)使用剂量、术后首次下床活动时间、术后通气时间、术后流质饮食时间、住院时间、住院费用及药占比。

1.4.3 术后早期并发症 按Clavien-Dindo手术并发症分级标准，比较两组术后发热、腹胀、术后肩痛、腹腔内积液、腹腔内出血、吻合口漏、术后再次置管及肺部感染、切口感染发生率。

2 结 果

2.1 两组临床资料的比较 两组患者年龄、性别构成、BMI、ASA分级、NRS2002评分(营养状态受损评分)、术前临床分期差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组手术指标的比较 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、晚期VAS疼痛评分、术后通气时间、术后流质饮食时间差异无统计学意义(P>0.05)。无管组术后早期VAS疼痛评分、术后镇痛药使用剂量、术后首次下床活动时间、住院时间、住院费用、药占比优于引流组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后早期并发症的比较 术后早期并发症如发热、腹胀、术后肩痛、腹腔内积液、肺部感染发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无腹腔内出血、吻合口漏再次手术、再次置管引流、切口感染等Clavien-Dindo评级Ⅲ级及以上严重并发症发生。见表3。

续表2

组别术后首次下床活动时间(h)术后通气时间(h)进流质饮食时间(h)术后住院时间(d)住院费用(元)药占比引流组34.50±5.8941.55±13.0641.55±13.069.75±1.0846 681.33±2 260.1725.09%±4.05%无管组28.38±5.2237.46±11.5237.46±11.528.84±1.1744 899.14±3 324.7022.36%±4.46%t值4.8121.4521.4523.5622.6072.816P值<0.0010.1510.1510.0010.0110.006

表3 两组患者术后早期并发症的比较(n)

组别发热腹胀术后肩痛腹腔内积液肺部感染引流组912302无管组117421χ2值0.5231.2700.225-0.271P值0.4700.2600.6140.2280.603

3 讨 论

传统腹部手术尤其胃肠道手术，术后通常放置1根甚至数根腹腔引流管，其目的是引流腹腔内残余积液、渗液，观察术后创面渗血或出血情况，而且术后发生胃肠吻合口漏时可起到引流作用。腹腔引流管一般放置约1周，但近年，预防性腹腔引流的必要性一直存有争议。大量临床研究表明，在急性胆囊炎[4]、择期结直肠手术[5]、择期胃袖状切除[6]、胃癌[7]等腹部手术后，预防性腹腔引流是没有必要的，不能给术后恢复带来实质性益处，相反腹腔引流管与术后并发症的发生密切相关。Hirahara等[8]的研究认为，腹腔引流可使富含蛋白质的腹水流失，导致低血容量、低蛋白血症。来自意大利的一项研究表明，腹腔引流管是导致手术部位感染的独立危险因素[9]。但胰十二指肠切除术[10]预防性放置腹腔引流仍不可缺少。

本研究共纳入77例行腹腔镜远端胃癌根治术的患者，两种术式在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后72 h VAS疼痛评分、术后通气时间及术后流质饮食时间方面差异无统计学意义；在术后24 h VAS疼痛评分、镇痛药物使用剂量、首次下床活动时间、住院时间、住院费用及药占比方面，无管组优于引流组(P<0.05)；两组均无再次手术、再次置管引流等Clavien-Dindo评级Ⅲ级及以上的严重并发症发生。无管组中1例老年男性患者于术后第3天出现左下腹腹膜刺激征，腹部B超检查提示盆腔中等量积液，予以禁食、抗感染、输注人血白蛋白等对症治疗后症状好转，出院前复查B超未见腹腔积液。引流组中3例患者术后2 d内腹腔总引流量少于50 mL，拔除引流管后嘱患者侧卧位，沿原引流管口流出少量暗褐色腹腔积液，术中放置的引流管并未起到引流作用。笔者认为，术后引流出的腹腔积液主要来自术中冲洗腹腔时残留的生理盐水及手术创面少量的渗出液，而腹膜具有天然的抗感染、重吸收分泌物的功能[11]；Sagar等[12]的研究认为，引流管作为异物会刺激腹腔积液的产生，我们的研究结果显示，未放置腹腔引流管并不会直接造成术后腹腔积液。Kandil等[13]认为，腹腔镜手术后，腹腔内残留的CO2气体会在腹膜上生成碳酸，刺激膈肌、引起肩痛。本研究结果显示，两组术后肩痛发生率差异无统计学意义，通过腹腔引流管排出残余气体以减少肩痛的做法并不合理。Kehlet等[14]的研究表明，术后卧床时间延长会增加胰岛素抵抗与肌肉萎缩，影响肺功能导致组织氧合降低，早期下床活动对患者机体康复具有重要意义。本研究结果显示，无管组患者术后早期疼痛感明显减轻，使患者主观上具备早期功能锻炼的条件，促进了术后康复。此外，无管组住院费用、药占比少于对照组，可能与其住院时间较短有关，这对减轻患者的经济负担具有积极意义。以上结果均提示腹腔镜远端胃癌根治术不放置腹腔引流管是安全、可行的。

随着外科医生技术水平的提升、围手术期管理的改进及先进医疗设备的普及，如今腹部手术并发症发生率明显下降，预防性腹腔引流作为术后并发症的诊治手段之一，多已呈现滥用的状态；虽然其可降低漏诊、误诊率，但仅为了降低漏诊、误诊率而采取过度诊疗的策略并不可取。当然我们并不赞成所有腹部手术患者均不放置引流管，如果手术创面较大、渗液与渗血较多、有淋巴瘘发生的可能、全身情况差、低蛋白血症、估计吻合口愈合不良等情况时，建议放置腹腔引流管。

综上所述，腹腔镜远端胃癌根治术后预防性放置腹腔引流管并不能给患者带来额外收益，不放置腹腔引流管明显减轻了术后疼痛感，使患者主观上具备早期功能锻炼的条件，缩短了住院时间，是安全、可行的，是具有经济效益的术后快速康复的治疗措施，但本研究的局限性在于病例数有限，对患者身体条件的判断受主观因素影响，容易产生选择偏倚，期待大规模、前瞻性的随机对照实验进一步证实无腹腔引流在腹腔镜远端胃癌根治术中的安全性及有效性。