快速康复理念在腹腔镜手术治疗结肠癌护理中的应用*

陈国梅，张春高，甘国会

重庆市綦江区中医院 医院感染管理科(綦江 401420)

目前，腹腔镜因其创伤小、并发症少，被广泛应用于胃肠道疾病治疗[1-2]。常规围手术期护理需要术前清洁灌肠，易导致水电解质失衡、丢失液体过多等不良反应。快速康复理念包括联合应用微创手段、科学麻醉、鼓励术后早期活动及进食，通过护士、麻醉药师、外科医师等多学科模式协作，最终促使患者的手术应激反应及创伤得到最大程度减少，加快患者早日康复[3-4]。本研究对腹腔镜结肠癌手术患者运用快速康复理念，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年2月至2019年8月在重庆市綦江区中医院进行结肠癌手术治疗的84例患者为研究对象。对照组39例，于2017年2月至2018年5月入院治疗；试验组45例，于2018年6月至2019年8月入院治疗。纳入标准：病理诊断确诊为结肠癌；均行腹腔镜结肠癌根治术治疗，无手术禁忌症，手术耐受者；患者年龄30～70岁；患者无重度营养不良；患者术前无肠梗阻；ASA分级<Ⅳ级；术前未采用化疗、放疗等其他治疗手段；配合完成各项调查；病例资料完整。排除标准：术前合并急腹症、出血、穿孔、肠梗阻；术后需要ICU加强治疗；ASA分级≥Ⅳ级；存在特殊药物服用史；伴有全身炎症性反应综合征。入组患者年龄、BMI、性别、肿瘤大小、手术部位、肿瘤分期等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规护理，术前72 h开始口服肠道消炎药，进食清流食，术前24 h清洁灌肠，术前晚8点后禁食水。术中限制补液量，常规留置尿管和胃管。胃管需肛门排气后可拔除，然后患者可进食少量饮食。患者术后若疼痛，则给予患者静脉滴注镇痛药或肌注镇痛药。术后下床活动由患者自主意愿决定。术后5 d拔除尿管，7 d拔除引流管[5-6]。

1.2.2 试验组 1)术前。①心理安抚：针对患者不同的心理状态给予患者围手术期心理护理干预，消除患者恐惧、紧张情绪；②术前宣教：将快速康复护理的方法、实施步骤、相关内容及可能出现的状况及处理方案等以一对一的方式向患者及其家属进行介绍；③术前肠道准备：术前3 d半流质饮食，术前1 d全流质饮食并口服复方聚二醇电解质散进行肠道准备，术前6 h禁食，4 h禁水，术前2 h口服10%葡萄糖500 mL；④术前给予患者合理的营养评估：若患者营养风险筛查评分≥3分，则需要给予患者有计划的营养支持，若评分<3分则可直接安排手术[7]；⑤术前功能训练：指导患者床上进行踝泵功能训练、呼吸训练。2)术中。①静吸复合全身麻醉，保持患者舒适体位；②对患者的生命体征、血压、心率进行常规检测，患者体温变化情况需密切注意，采用措施维持患者体温平衡，如温水腹腔冲洗、使用保温毯、输液加温装置等；③维持患者血压稳定，术中液体输入量应尽可能缩减；④充分止血，不常规放置引流管，腹部引流管是否放置需根据患者吻合口情况及自身状况进行决定[8]，留置引流管时应保持有效引流，防折叠、滑脱。3)术后。①术后镇痛：给予患者非甾体抗炎药和自控镇痛泵联合的预防性镇痛，患者肌注帕瑞昔布钠，40 mg/次，2 次/d，连续肌注3 d，有效的术后镇痛可降低肺不张、血压升高、心率增快等发生，有利于器官组织功能的恢复[9]；②早期活动：术后第1天主要以下肢踝泵运动、坐起、翻身等为主，第2天鼓励下床活动，根据患者适应情况对活动量进行调整；③早期进食：患者术后12～24 h无呕吐、腹胀等不适情况下，建议患者早期进食，如碳水化合物或饮水；④尽早拔管：密切观察患者的排尿情况，每天清洗会阴2次，若患者无排尿困难，可于术后1 d拔除尿管[10]；⑤功能训练：指导患者进行深呼吸及有效咳嗽，咳嗽时注意减轻腹部压力；定时予以翻身拍背；⑥术后在维持生命体征正常的情况下，减少液体输入量。

1.3 评价指标

采用视觉模拟评分法对患者术后疼痛感进行评分。用约10 cm的游动标尺，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。无痛：<1分； 轻度疼痛： 1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：6～9分；剧烈疼痛：>9分。比较两组患者平均住院时间、首次下床活动时间、静脉输液时间、胃肠功能恢复情况及炎症反应情况。于术前和术后3、6 d采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，取血清待检。采用酶联免疫吸附法进行检测[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的疼痛感比较

试验组术后6、12、24、48 h时的疼痛评分均低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组不同时间点的疼痛感比较(分，

注：重复测量方差分析Mauchly球形检验统计量W=0.905，P=0.151，满足球形检验

2.2 两组患者平均住院时间、首次下床活动时间和术后静脉输液时间比较

试验组平均住院时间、首次下床活动时间和术后静脉输液时间均短于对照组(P<0.05)(表3)。

组别n平均住院时间/d首次下床活动时间/h术后静脉输液时间/h对照组3916.5±2.055.15±12.085.45±9.0试验组4514.0±1.525.45±2.245.00±4.5t6.53116.31826.576P<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者胃肠功能恢复情况比较

试验组术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间和禁食时间均短于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 两组胃肠功能恢复情况比较

2.4 两组患者炎症反应情况比较

两组患者术前IL-6、TNF-α 、CRP炎症因子水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者各项炎症因子水平术后均有明显升高，但试验组患者术后IL-6、TNF-α和CRP水平均低于对照组(P<0.05)(表5)。

表5 两组炎症反应情况比较

3 讨论

快速康复理念是一种基于循证的多模式患者护理方法，已成为选择性结直肠手术的标准。快速康复理念是一项跨专业，针对目标的计划，从术前阶段开始，一直持续到出院。快速康复理念目前已在全球范围内推广，1990年代初以来，已被证明可以明显提高结直肠手术患者的护理质量。快速康复理念带来的改善结局不仅限于结直肠手术，而且在骨科及其他外科手术同样适用。

快速康复理念学会是由欧洲外科医生于2001年成立，其最终目的是优化手术患者的临床结果。最初，快速康复理念研究小组发布了共识，以科学方法记录关于结直肠手术的护理准则。如今，快速康复理念协议由24个核心元素组成，为了成功实施这24个要素，麻醉师、外科医生、护士、物理治疗师团队和营养师必不可少。快速康复理念协会还建议进行系统审核，以收集与临床和护理相关的结果(如住院时间、再入院和术后并发症)，并评估方案的依从性[11]。

术后疼痛管理是外科手术一直重视的问题。从1997年开始，人们就认识到疼痛管理不当，肠功能不全和固定不动是接受大手术患者术后恢复延迟的主要因素之一。相关研究[12-13]显示，外科手术后，疼痛程度在中度以上的患者高达80%以上，患者自身精神心理因素和手术创伤均会导致疼痛加重，同时疼痛还会延迟胃肠功能恢复，抑制免疫系统，引发诸多并发症。常规术后疼痛管理是使用阿片类药物，如杜冷丁、曲马多等，虽然具有较强的止痛效果，但对肠液分泌及胃肠动力产生一定影响，从而抑制排便反射及减慢结肠传输，不利于术后康复。本研究试验组患者预防性镇痛采用非甾体抗炎药和自控镇痛泵联合的方式，镇痛效果明显。观察术后6、12、24、48 h时的疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。快速康复护理中的预防性镇痛能够对手术创伤产生的疼痛进行消除或抑制，在疼痛产生刺激前予以阻断，患者术后舒适感更高。此外，鼓励患者通过非药物方法缓解疼痛，如红光理疗、听音乐等，促进患者术后无痛感。

对于许多外科护理者而言，快速康复理念代表了临床护理实践中的重大变化。许多麻醉学家认为，快速康复理念关于疼痛管理和术中液体管理的建议是最新方向。以前术前禁食为常态，快速康复理念指南建议在手术前2～3 h内允许患者服用清液，这对传统临床护理原则提出了挑战。研究[14]表明，早期肠内营养和早期适当运动是术后护理关键的环节。个性化的营养支持、精准的护理路径、合理的麻醉方案及精确的腹腔镜微创技术、科学的围术期管理是快速康复理念实施的基础条件[15]。快速康复理念并不是单纯强调快速，更注重快速后降低发生二次入院和并发症几率。本研究试验组平均住院时间、首次下床活动时间、术后静脉输液时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。

相关研究[16]指出，腹部手术由于解剖关系改变、手术麻醉、手术创伤，阻断部分神经支配，造成机体水电解质失衡、胃肠功能紊乱，抑制胃肠功能，引发肠麻痹症，肠内营养无法早期实施，对患者术后康复速度产生影响。此外，胃肠功能抑制时间过长，极易引发机体胃肠黏膜病变，释放大量炎症因子，加上麻醉、手术等操作，易引发机体产生应激反应，释放大量炎症因子[16]。本研究证实，试验组术后首次排便时间、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、禁食时间均短于对照组(P<0.05)。试验组患者术后3、6 d，IL-6、TNF-α和CRP炎症因子水平也均低于对照组(P<0.05)。说明与常规护理相比，快速康复理念护理能加快促进患者胃肠功能恢复，降低释放炎症因子，有效缓解患者应激反应，加快患者术后康复。