疝囊复发种植性黏液腺癌1例报告

杨勇 吴晓阳

黏液腺癌是一种好发于消化道的肿瘤，而疝囊复发种植性黏液腺癌在临床上十分少见。我科收治1例病人，现报道如下。

1 病例介绍

病人，男性，83岁。因“右侧腹股沟区复发难复性包块20年”于2018年5月2日入院。病人曾于1998年发现右侧腹股沟区一肿物，未予特殊重视，近半年病人自觉胀痛不适。查体：发育正常，营养中等，结膜未见明显黄染；心肺无显著变化；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块；肝、脾肋下未触及；肠鸣音正常；右侧腹股沟区触及一肿块，约4 cm×5 cm 大小，质地偏韧，用手可将肿块稍许回纳。病人既往有“右侧腹股沟疝”手术史30 年，有“血吸虫”病史50 年，有“幽门螺杆菌感染史”10 年。无高血压、DM、家族性肿瘤病史。B超示：右侧腹股沟肿块、腹腔积液。腹部CT 示：右侧腹股沟疝（图1）。术前拟诊断为：右侧腹股沟复发疝。病人于2018年5月7日在手术室腰麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术［1］+右侧睾丸切除术。术中见右侧腹股沟区疤痕增生明显，触及质地偏韧肿块，局部组织关系不清，遂于耻骨结节处解剖精索，探见疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，沿精索向内环口分离，分离过程中精索与疝囊致密粘连，无法分离。考虑病人年纪较大且既往手术瘢痕增生，分离疝囊易导致精索血管损伤断裂而引起睾丸坏死，与家属沟通后决定切除右侧睾丸。离断精索血管切除右侧睾丸后，打开疝囊，见黄色液体流出，考虑腹腔渗出液，疝囊壁厚度约2 cm，中间夹杂着黄白色胶冻样物质，未见肠管及大网膜，疝囊颈内侧壁有粘连增生，较狭窄，但可与腹腔相通。术中考虑黏液瘤腹腔种植可能，保护术野，切除右侧睾丸加全部疝囊及疝内容物送病理，探查右下腹腔内脏器，未见异常，用proline 线连续缝合腹膜关闭腹腔，于腹膜前创建间隙，将聚丙烯补片于间隙铺平，逐层缝合腹壁，病人安返病房。术后6 d，病人恢复良好，无明显不适出院。术后1 周病理回报：（右侧）睾丸及附睾组织萎缩，（疝囊）纤维组织中见转移性或浸润性腺癌组织，部分为黏液腺癌。病人再次住院完善检查，查消化道肿瘤指标稍有增高；行腹部增强CT 示：右下腹肠管纠集伴局部肠管管壁稍增厚，腹部网膜模糊增厚，伴不均匀强化；纤维结肠镜检查未发现肿瘤，伤口局部未见种植转移，建议病人行PET-CT 检查，病人及家属拒绝。随访8 个月至今无明显不适表现。

2 讨论

图1 腹部CT

腹股沟疝是临床中常见的疾病，术前诊断一般较为明确［2］，也是中老年人群的常见病、多发病。随着我国人口老龄化，此类病人数量会越来越多。有些老年病人会因各种原因长期带疝生存，若此类病人出现腹腔肿瘤，发生腹腔种植转移至疝囊，在理论上是可能存在的。黏液腺癌是一种好发于消化道、乳房、肺、卵巢、子宫等部位的肿瘤。黏液腺癌细胞来源于具有多向分化的潜能细胞，由于分化微环境的不同而产生不同的黏液类型［3］。癌细胞内外可见大量的黏液，细胞外黏液可形成大小不等且不规则的“黏糊状”。黏液腺癌分为单纯性黏液腺癌和混合性黏液腺癌，单纯性黏液腺癌由于转移少预后较好，而混合性黏液腺癌预后稍差。对于黏液腺癌的治疗一般采用手术切除，如明确发生在消化道、肺、乳腺等部位包膜完整无转移的黏液腺癌，手术切除是其不二的选择；对于一些晚期黏液腺癌伴包膜溃破，发生广泛的腹腔播散和盆腔种植性转移时，临床上是否行完全的减瘤术，获得组织标本进行病理评估肿瘤分级，目前没有统一标准。有资料表明，对于黏液腺癌伴腹腔大面积转移，并出现严重腹胀、腹水、便秘、食欲减退等症状时可行最大程度减瘤术联合最大区域化疗（腹腔热灌注化疗）［4］。针对本病例，笔者经查阅文献发现黏液腺癌转移至疝囊的报道目前很少。临床中对腹股沟疝常规行前入路腹股沟疝手术，通常采用腹膜前间隙填充修补材料的方法，为不造成腹膜局部缺损致腹膜局部张力升高，通常情况下疝囊并不切开，完整分离疝囊后，将其还纳回腹腔。但有时发现病人疝囊或疝内容物有异常表现，多数为疝囊反复与周围组织摩擦刺激造成的粘连增生。也有报道认为应对肉眼所见异常的疝囊行镜检，以免将隐匿性转移癌漏诊。本例病人因术中见疝内容物较坚韧，遂行切开探查，结果有阳性发现。此病人行前入路无张力腹股沟疝修补术，术中于腹膜前间隙填充人工修补材料，术后8 个月未见伤口局部有肿瘤种植转移。但针对腹股沟疝囊内考虑恶性肿瘤时，是否可以填充修补材料，目前临床上病例较少。若此病例选择行经腹腹膜前疝修补术（TAPP），可进一步行腹腔探查，寻找肿瘤原发灶。但若行完全腹膜外疝修补（TEP），术中如何处理值得临床医生们思考。