老年综合评估模式在老年前列腺增生病人衰弱管理中的应用

陈萍萍 金宗兰 陈梅霞 孙恬恬 金晓芬 张贤生

据统计，60 岁老年人前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）的发病率大于50%，到80 岁时高达83%［1］，因此，BPH 被认为是衰老相关性疾病［2］。老年BPH 病人临床表现为夜间排尿次数增多，并伴有尿频、尿急、尿失禁症状，使老年人睡眠质量下降、注意力下降、肌肉僵硬、意外伤害发生概率增加。且老年BPH 病人多患有高血压、CHD、DM 等基础疾病，使其伴发不同程度的衰弱。对于老年人来说，即使BPH手术本身非常成功，但病人的躯体功能明显下降或并发其他疾病，造成病人进入衰弱或失能的状态，此手术的结局仍归于“不良”。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是一种涉及多学科、整体、全方位的评估与诊断过程，已被证明可以改善病人预后［3］。我科自2014年以来开展CGA取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2014～2018年接受外科手术治疗的BPH病人1134例，根据随机数字表法分为干预组和对照组，每组各567 例。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经直肠B 超测量前列腺体积≥20 mL；（3）最大尿流率＜20 mL/s；（4）总前列腺特异性抗原（TPSA）＜4 μg/L；（5）符合手术指征并接受外科手术治疗。排除标准：（1）非BPH 所致下尿路梗阻；（2）前列腺癌；（3）有精神病史、服用精神病药物史、明显神经系统疾病；（4）合并其他严重躯体疾病和严重认知障碍无法沟通的病人。2 组病人一般资料比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准同意（批准号：20121226），病人及家属均已了解研究目的和方法，签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较（n，%，n=567）

1.2 方法 病人入院时，收集一般资料，并对所有研究对象进行躯体、心理、社会、环境等方面的量表评估。对照组采用泌尿外科常规护理；干预组采用泌尿外科常规护理结合CGA干预模式。病人出院前，再次进行躯体、心理、社会、环境等方面的量表评估，并统计早期下床活动率、平均住院天数、平均住院费用及膀胱痉挛发生情况。其中早期下床活动率指术后24～48 h内下床活动的病人占总人数的比例。

1.2.1 量表评估：（1）采用Zung 焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS）评估病人的心理状况。SAS、SDS 中国常模标准分别为≥50 分存在焦虑状况、≥53 分存在抑郁状况。（2）采用Tilburg 衰弱量表评估病人的衰弱程度。该量表包含躯体衰弱、心理衰弱及社会衰弱3 个维度共15 个条目，得分≥5 分即存在衰弱状况，得分越高，表明衰弱程度越重。（3）采用国际前列腺症状评分表（IPSS）及生活质量评分（QOL）评估病人前列腺症状及其对生活质量的影响。IPSS 总分为0～35 分，得分越高，表明BPH 症状越重；QOL 分数为0～6 分，得分越高，表明BPH对生活质量的影响越大。

1.2.2 CGA 干预模式：（1）医联体社区干预：通过我院建立的社区医联体平台，与社区合作，深入社区，现场培训指导，进行检查、诊断、专业技能、专科康复、健康教育等多项内容培训，并接纳社区人员到科室进行培训，让社区人员更客观、更现实地进行老年BPH 病人衰弱管理。病人出院前，向其介绍对应的社区随访内容和干预人员，提高病人出院时的康复信心。（2）多学科合作加强围术期管理：术前医护合作对病人进行综合评估，根据评估结果，多学科合作制定干预措施，并予以健康教育，鼓励同伴教育，让病人相互开导，缓解其焦虑、紧张心理状况。术中麻醉科、手术室医护人员采取多种措施如调节手术室温湿度、冲洗液体加温、暖风机术中加温等，预防术中低体温的发生，防止因低体温而发生寒颤、膀胱痉挛等。与手术室、麻醉科合作术后早期进行麻醉后访视评估、肌力评估及锻炼，帮助病人早期下床活动，将人文关怀贯穿始终，使病人感受到来自医护人员的关怀及鼓励，帮助改善心理状态。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用卡方检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组病人入院时与出院前各量表得分比较 入院时，2组病人各量表得分比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。出院前，干预组IPSS、QOL、SAS、SDS、衰弱总分及各维度衰弱评分均低于对照组及入院时，差异有统计学意义（P ＜0.05或P ＜0.01）。见表2。

表2 2组病人入院时各量表得分情况（±s，分，n=567）

表2 2组病人入院时各量表得分情况（±s，分，n=567）

注：与干预组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；与入院时比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

量表IPSS QOL衰弱总分躯体衰弱心理衰弱社会衰弱SAS SDS入院时出院前对照组18.57±6.54*△2.87±1.14*△6.11±1.67*3.01±1.71*2.15±0.57*0.89±0.48*44.71±4.67**43.84±4.05**干预组26.13±3.89 4.03±1.35 6.50±1.98 3.87±1.66 1.87±0.73 0.83±0.46 47.20±6.31 48.97±6.53对照组25.67±4.57 3.73±1.31 6.70±1.66 3.77±1.46 2.07±0.69 0.87±0.51 44.37±6.25 48.10±6.38干预组15.77±5.10△△2.17±0.91△5.15±1.74△2.64±1.03△1.22±0.41△0.53±0.51△39.98±3.93△△39.52±5.07△△

2.2 2组康复指标比较 干预组的早期下床活动率、平均住院天数、平均住院费用、发生膀胱痉挛情况均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

BPH 可导致老年男性长期排尿困难，出现尿潴留、继发感染、结石甚至肾功能损伤等，而术后可能出现的性功能障碍、继发性出血等问题，使病人感到焦虑不安，严重影响病人的身体和精神健康［4］。本研究也发现，入组病人的前列腺症状较重（中、重度），对生活质量的影响较大，部分病人存在焦虑、抑郁心理状况，部分病人存在衰弱状况。

表3 2组康复指标比较（n=567）

衰弱和生理失调是不健康和死亡的风险预警指标。因此，术前对老年BPH 病人进行衰弱评估，评估其手术风险及可能出现的术后并发症，有利于医生决策病人的手术耐受力及是否需要进行术前衰弱干预，以增加手术安全系数，降低老年病人术后并发症的发生率［5］。CGA 衡量了机体整体的储备机能，而非仅对一个器官进行评估，因此更有科学性。在国外老年医学的各个领域中，CGA 已成为科研与临床研究的热点之一［6］。CGA 与一般的专科评估的显著不同点在于其由多个临床学科医师参与，筛查影响老年人疾病预后的因素，并以改善及维持病人自我生活照顾能力为最终目的［7-8］。本研究结果显示，干预组通过CGA 模式管理，病人的生活质量、衰弱状况、焦虑抑郁心理状况均较对照组明显好转，且各项康复指标均优于对照组。因此，对老年人群进行CGA，及时发现其隐匿的多种临床问题，早期识别，及早进行干预，可有效降低病人的衰弱程度，改善焦虑抑郁心理状况，促进康复。

国内CGA 的研究起步较晚，以医院为基础的CGA 工作开展非常有限。目前CGA 还有很多问题需要深入研究，如怎样选择适宜人群介入CGA 评估，具体评估的内容尚无统一的共识等［9］。因此，如何解决这些存在的问题，促使CGA广泛应用于医院和社区老年保健医疗中并发挥其作用，是今后这一领域研究的趋势［10］。

总之，构建CGA模式下的“以病人为中心”的全流程管理模式，多学科合作干预，与社区联动，建立双向转诊机制，由医院、社区、家庭共同对病人进行管理，规避衰弱给病人带来的不良结局，促进康复，对提高病人远期生活质量具有重要意义。